ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра

ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра «Общественного здравоохранения №2»
А.М. Жаксыбергенов

Систематические обзоры Систематические обзоры и мета-анализ статей.

специфичность. Отношение правдоподобия, прогностическая ценность.

теста будет ожидаться у пациента с заболеванием по сравнению с

вероятностью, что тот же самый результат будет ожидаться у пациента без заболевания. Показывает, во сколько раз выше (ниже) вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых.

и чувствительность, и специфичность теста и помогают выйти за рамки

грубой классификации результатов теста (норма-патология).
Отношение правдоподобия для положительного результата теста -- это чувствительность деленная на 1 минус специфичность. Таким образом, отношение правдоподобия отражает одновременно и чувствительность, и специфичность теста.
LR+ = sensitivity / (1-specificity) = [a/(a+c)] / [b/(b+d)] LR- = (1-sensitivity) / specificity = [c/(a+c)] / [(d/(b+d)]

значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же,

как вероятность положительного результата теста у здорового.
Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 5 раз выше, чем вероятность положительного результата теста у здорового.

за рамки грубой классификации результатов теста (норма-патология), с которой сталкиваются

если описывают точность теста только в терминах чувствительности и специфичности при единственной точке разделения.

используемые в клиническом обследовании — не идеальны. Всегда остается вероятность

того, что результаты диагностического исследования не отражают объективное наличие или отсутствие заболевания.
Обычно для любого клинического теста существует несколько (в различной степени точных) альтернатив. Различная доступность, стоимость, безопасность (а также факторы времени и здравого смысла) ограничивают широкое применение тех или иных методов обследования.

диагностический метод, с помощью которого можно установить наличие или отсутствие

данного заболевания. Как правило, применение эталонного метода диагностики ограничивается его неудобствами — от высокого риска осложнений до стоимости.
Ограничения референтного метода диагностики
- он так же не является 100% точным
- с развитием знаний и технологий один эталонный метод может быть сменен другим
Сравнивая новый более точный метод со старым стандартным будут выявляться дополнительный позитивные и негативные результаты. Эти результаты будут лишь казаться ложно-позитивными и ложно-негативными.

данный клинический (диагностический или скрининговый) тест относительно эталонного?
Один из подходов

— рассчитать долю пациентов с нормальным и патологическим результатом, которые действительно правильно диагностированы этим тестом.
Термины позитивный результат теста и негативный результат теста используются в их обычном значении — для обозначения наличия или отсутствия заболевания соответственно.

больных пациентов

Специфичность (specificity):
доля негативных результатов теста в группе

здоровых пациентов

его). Однако, особенно информативен он, когда дает отрицательный результат, т.к.

редко пропускает пациентов с заболеванием. Специфичный тест редко дает положительный результат при отсутствии заболевания. Особенно информативен при положительном результате, подтверждая (предположенный) диагноз. Существует два мнемонических правила, значительно помогающих в использовании данных о чувствительности и специфичности диагностического теста.

имеющий высокую чувствительность (high Sensitivity test), при отрицательном его результате

исключает заболевание (Negative result rules out).

Мнемоническое правило, напоминающее о том, что признак, тест или симптом, имеющий высокую специфичность (high Specificity test), при положительном его результате подтверждает заболевание (Positive result rules in).

доверительного интервала.
Чувствительность и специфичность являются только одним из подходов к

количественной оценке диагностической способности клинического теста. В реальной клинической практике известно — лишь конкретный результат диагностического исследования.

результате исследования.
Когда распространенность заболевания стремится к 0%, прогностическая ценность

положительного результата стремится к нулю.
Когда распространенность заболевания стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

при известном результате исследования.
Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive

value) - вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста.
Прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста.

специфичности метода диагностики
распространенности заболевания в исследуемой популяции
Распространенность (prevalence)

определяется как отношение числа лиц с наличием заболевания (или любого другого состояния) ко всей исследуемой популяции.
Распространенность называется априорной (претестовой) вероятностью, т.е. это вероятность выявления болезни до того как стали известны результаты теста. Прогностическая ценность называется апостериорной (посттестовой) вероятностью заболевания.

положительного результата, выводится из теоремы Байеса.
+PV=(Se*P)/[(Se*P)+(1-Se)*(1-P)]
где +PV --

Прогностическая ценность положительного результата Se - Чувствительность P -- Распространенность

(т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие

заболевания).
Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).

меняется в зависимости от распространенности заболевания.
Популяция с низкой вероятностью

заболевания
Если положительные результаты даже высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными.
В популяции, в которой нет изучаемого заболевания, все положительные результаты будут ложноположительными. Т.о. когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата тоже стремится к нулю.

популяции с высокой вероятностью наличия заболевания, скорее всего будут ложноотрицательными.

В популяции, где заболевание есть у каждого, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю. Кроме того, указанные связи можно иллюстрировать анализом таблицы. Фиксируя чувствительность и специфичность на постоянном уровне, и изменяя распространенность, можно вычислять ценность теста.

the evidence:two contrasting stories from perinatology // Getting Research Findings

into Practice / Eds A. Haines, A. Donald. - Lond.: BMJ Publications, 1998. -P. 143-151.
Anonymous. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes // JAMA. —1995. - Vol. 273. - P. 413-418.
Crowley P. Corticosteroids prior to preterm delivery (updated January1996) // Cochrane Database of Systematic Reviews. - Lond.: BMJ Publications, 1996.
HallidayH.L. Overview of clinical trials comparing natural and synthetic surfactants//Biol. Neonate. - 1995. - Vol. 67. - Suppl. I. - P. 32-47.
Haines A., Donald A. Looking forward: getting research findings into practice: making better use of research findings // BMJ. — 1998. — Vol.317. -P. 72-75.

систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в

обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре (Davies H., Crombie I., 1999).
Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств;

для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности.

позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.
Проспективный

метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ.

новые результаты с ранее опубликованными.
Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении

результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

сравниваемых подгрупп;
неадекватный анализ чувствительности метода

научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются

результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них.

Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее

проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ) (H. Davies, Crombie I., 1999).

Образование коллаборативных информационных сетей и расширение профессионального общения

выборки для исследования
Выработку плана будущих исследований

(немногочисленные, предварительные или не очень достоверные из-за недостатков в организации

или исполнении)
Обсуждение данных в свете основной теории

Допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, рак и СПИД)

неполная, иногда основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований

Могут с

опозданием на десятилетия рекомендовать методы лечения, эффективность которых доказана, или приводить доводы в защиту
методов лечения, о которых известно, что они бесполезны или вредны

публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of

Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).