Артериальная гипертензия

является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых

повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).
Артериальная гипертензия
синдром повышения АД при ГБ и "симптоматических артериальных гипертензиях».

после исключения всех возможных причин формирования вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии

недостаточность, Артериовенозная фистула, Тиреотоксикоз)
2. Склерозированная регидная аорта

расстройства
Острый стресс, включая операционный
Экзогенные химические вещества (кокаин, НПВС, глюкокортикостероиды,

эритропоэтин, циклоспорин, алкоголь)

стресс
Физическая активность

АГ
Формирование осложнений АГ
Злокачественное течение
Сердце: ГЛЖ, НК, ОИМ
Крупные артерии: аневризма, расслоение
Мозг:

ишемия, тромбоз, геморрагия

Почки: нефросклероз, ХПН

0-30 лет

20-40 лет

30-50 лет

Возраст

наполнения ЛЖ
Желудочковые аритмии
Внезапная смерть

индекс Соколова-Лайона:

(SV1+RV5-6)>38 мм

Корнельское произведение:
((RAVL+SV5) мм x QRS мс) > 2440 мм х мс

2. ЭхоКГ:
ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин
и >110 г/м2 для женщин

Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Хронические формы сосудистой патологии головного мозга

-Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга
- Дисциркуляторная энцефалопатия

креатинина
Снижение клиренса креатинина 

изменениях функции почек)

Маркеры поражения почек

х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х

72]

Диагностика

Задачи

обследования:
определение степени и стабильности повышения АД
исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
оценка общего сердечно-сосудистого риска

Этапы диагностики:
повторные измерения АД
выяснение жалоб и сбор анамнеза
физикальное обследование
лабораторно-инструментальные методы исследования

у больных АГ

состояния :
головной мозг и глаза - головная боль, головокружения,

нарушение зрения, речи, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая антигипертензивная терапия : применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
выявление вторичных форм АГ -

исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
КТ или магнитно-резонансная ангиография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга.

в удобной позе; рука на столе и находится на уровне

сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
Рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
Отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.

гипертонии белого халата
Выявление связи субъективных жалоб и гемодинамических показателей
Выявление резистентности

к гипотензивной терапии
Оценка прогноза течения АГ
Выявление дисфункции вегетативной НС (вариабельность АД, ЧСС)
Оценка эффективности проводимой терапии
Показатели гемодинамики в ранние утренние часы

в период бодрствования и 20 мин в период сна.
Ориентировочные

нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10–20%.
АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт. ст., в период бодрствования >140/90 мм рт. ст., в период сна 125/75 мм рт. ст.

СМАД

Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а

также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

течения АГ в ближайшие 10 лет менее 15%
Средний
Высокий
Очень высокий
Риск развития

сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет 15-20 %

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет более 20%

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет более 30%

риск (риск 1)
I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней,

сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.

Средний риск (риск 2)

II-III степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. I-III степень АГ есть один или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

Высокий риск (риск 3)

I-III степень АГ, есть поражения органов-мишеней ± другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний.

Очень высокий риск (риск 4)

I-III степень АГ, ± сахарный диабет ± другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и/или состояния.

стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
ГБ

II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

Тактика ведения больных АГ

Цели терапии - максимальное снижении риска

развития ССО и смерти от них.
Для достижения этой цели – необходимо не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражение органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ:
величина АД должна быть <140/90 мм рт.ст. (целевой уровень)
У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель (в дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее).

+ сахарный диабет без протеинурии
< 130/85
АГ + сахарный диабет с

протеинурией

< 125/75

АГ + ХПН

< 125/75

Целевое АД – уровень АД при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистых осложнений и смертности

от риска ССО

Мероприятия по изменению ОЖ

отказ от курения;

нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.);
снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;
увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии.

Медикаментозная терапия

Определить степень сердечно сосудистого риска
Высокое нормальное

АД
АГ 1 степени
Низкий/средний риска

АГ 2-3 степени
Высокий/очень высокий риск

Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе

Если целевое АД не достигнуто

Эта же комбинация препаратов в полной дозе

Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе

Комбинация из 2-3 препаратов в полной дозе

Если целевое АД не достигнуто

Этот же препарат в полной дозе

Переход к другому препарату в низкой дозе

Комбинация из 2-3 препаратов в полной
дозе

Низкодозовая монотерапия

Полнодозовая монотерапия

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
блокаторы рецепторов AT1 (БРА)
антагонисты кальция (АК)
β-адреноблокаторы (β-АБ)

диуретики

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии :
α-адреноблокаторы
агонисты имидазолиновых рецепторов

Комбинированная терапия АГ

ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА + АК
дигидропиридиновый АК + β-АБ
АК + диуретик
β-АБ + диуретик

β-АБ + α-АБ

При комбинации β-АБ + диуретик необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с метаболическим синдромом и СД

АК + β-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ;
ИАПФ + АК + диуретик;
БРА + АК + диуретик;
ИАПФ + диуретик + β-АБ;
БРА + диуретик + β-АБ;
дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.

целевых уровней ОХС 

(100 мг/дл) у больных АГ при наличии ССЗ, метаболического синдрома, СД, при высоком и очень высоком риске ССО.
Аспирин в низких дозах (75-100 мг в сутки) - при наличии перенесенного ИМ, МИ или транзиторной ишемической атаки, если нет угрозы кровотечения; пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ.
Эффективный гликемический контроль у больных АГ и СД (соблюдение диеты и/или медикаментозная терапия).
Уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина < 6,5%.

сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью

предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

ГК подразделяют на две большие группы:
осложненные (жизнеугрожающие)
неосложненные (нежизнеугрожающие)

В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст, однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.

Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД

мозговой инсульт;
ОКС;
острая левожелудочковая недостаточность;

расслаивающая аневризма аорты;
ГК при феохромоцитоме;
преэклампсия или эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

не более чем на 25% за первые 1-2 часа
быстрое

снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты, при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Парентеральные препараты для лечения ГК:
Вазодилататоры:
эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление).
β-АБ (пропранолол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
Нейролептики (дроперидол);

должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением

целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии
используют препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин
может осуществляться амбулаторно

в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.
злокачественная АГ