Слайд 2Гипертоническая болезнь (ГБ)
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого
является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых
повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).
Артериальная гипертензия
синдром повышения АД при ГБ и "симптоматических артериальных гипертензиях».
Слайд 3Гормональные системы регуляции сосудистого тонуса
Ангиотензин II
Альдостерон
Эндотелины
Норадреналин
Нейропептид Y
Тромбоксан
Простагландины
Кинины
Оксид азота (NO)
Кальцитонин
Ген-связанный
пептид
Простациклин
Вазоконстрикторы
Вазодилататоры
Слайд 4Классификация АГ
Первичная АГ (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь)
Диагноз устанавливается только
после исключения всех возможных причин формирования вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии
Слайд 52. Вторичные (симптоматические) АГ
Систолическая гипертензия
1. Увеличение сердечного выброса (Аортальная
недостаточность, Артериовенозная фистула, Тиреотоксикоз)
2. Склерозированная регидная аорта
Слайд 62. Вторичные (симптоматические) АГ
II. Систолические и диастолические гипертензии
Почечная
Эндокринная
Гипертензия беременных
Неврологические
расстройства
Острый стресс, включая операционный
Экзогенные химические вещества (кокаин, НПВС, глюкокортикостероиды,
эритропоэтин, циклоспорин, алкоголь)
Слайд 7Факторы риска появления АГ
Наследственность
Особенности неонотального периода
Масса тела
Метаболический синдром
Потребление алкоголя
Потребление соли
Психоэмоциональный
стресс
Физическая активность
Слайд 8Схема естественного течения нелеченной АГ
Наследственность, внешние факторы
Предгипертония
Ранняя стадия АГ
Стойкая, установившаяся
АГ
Формирование осложнений АГ
Злокачественное течение
Сердце: ГЛЖ, НК, ОИМ
Крупные артерии: аневризма, расслоение
Мозг:
ишемия, тромбоз, геморрагия
Почки: нефросклероз, ХПН
0-30 лет
20-40 лет
30-50 лет
Возраст
Слайд 9Механизм воздействия повышенного АД
Гипертрофия ЛЖ
Ишемия миокарда
инфаркт
Нарушение сократимости
Формирование хронической сердечной недостаточности
Нарушение
наполнения ЛЖ
Желудочковые аритмии
Внезапная смерть
Слайд 10Диагностические критерии для выявления гипертрофии ЛЖ
1. ЭКГ:
индекс Соколова-Лайона:
(SV1+RV5-6)>38 мм
Корнельское произведение:
((RAVL+SV5) мм x QRS мс) > 2440 мм х мс
2. ЭхоКГ:
ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин
и >110 г/м2 для женщин
Слайд 11Поражение ЦНС при АГ
Острые нарушение мозгового кровообращения - Инсульт (геморрагический, ишемический) -
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Хронические формы сосудистой патологии головного мозга
-Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга
- Дисциркуляторная энцефалопатия
Слайд 12Классификация гипертонической ретинопатии
(по Ketth-Wagener-Barker)
Слайд 13Гипертоническая нефропатии
Гиперурикемия ( в 25 %)
Микроальбуминурия (30-300 мг/сут.)
Внутриклубочковая гипертензия
Повышение уровня
креатинина
Снижение клиренса креатинина
изменениях функции почек)
Маркеры поражения почек
Слайд 14Расчет скорости клубочковой фильтрации
Формула Кокрофта-Гаулта
СКФ = [(140 - возраст (годы))
х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х
72]
Слайд 15 Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Диагностика
Задачи
обследования:
определение степени и стабильности повышения АД
исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;
оценка общего сердечно-сосудистого риска
Этапы диагностики:
повторные измерения АД
выяснение жалоб и сбор анамнеза
физикальное обследование
лабораторно-инструментальные методы исследования
Слайд 17 Рекомендации по сбору анамнеза
у больных АГ
Слайд 184. Данные, свидетельствующие о поражении органом мишеней и ассоциированные клинические
состояния :
головной мозг и глаза - головная боль, головокружения,
нарушение зрения, речи, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая антигипертензивная терапия : применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.
Слайд 19Лабораторно-инструментальные методы исследования
Слайд 203. Углубленное исследование:
осложненная АГ - оценка состояния головного
мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
выявление вторичных форм АГ -
исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
КТ или магнитно-резонансная ангиография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга.
Слайд 21Измерение АД
Условия для измерения АД :
Положение больного - сидя
в удобной позе; рука на столе и находится на уровне
сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
Рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
Отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
Слайд 22Показания для проведения СМАД:
Установление истинных цифр АД, постановка диагноза АГ
Выявление
гипертонии белого халата
Выявление связи субъективных жалоб и гемодинамических показателей
Выявление резистентности
к гипотензивной терапии
Оценка прогноза течения АГ
Выявление дисфункции вегетативной НС (вариабельность АД, ЧСС)
Оценка эффективности проводимой терапии
Показатели гемодинамики в ранние утренние часы
Слайд 23 Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин
в период бодрствования и 20 мин в период сна.
Ориентировочные
нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10–20%.
АГ диагностируют при среднесуточном АД 135/85 мм рт. ст., в период бодрствования >140/90 мм рт. ст., в период сна 125/75 мм рт. ст.
СМАД
Слайд 25У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД.
Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а
также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Слайд 26Уровни риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений течения АГ
Низкий
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений
течения АГ в ближайшие 10 лет менее 15%
Средний
Высокий
Очень высокий
Риск развития
сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет 15-20 %
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет более 20%
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений течения АГ в ближайшие 10 лет более 30%
Слайд 27Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ
Категория риска
Диагностические критерии
Низкий
риск (риск 1)
I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней,
сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.
Средний риск (риск 2)
II-III степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. I-III степень АГ есть один или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3)
I-III степень АГ, есть поражения органов-мишеней ± другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний.
Очень высокий риск (риск 4)
I-III степень АГ, ± сахарный диабет ± другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и/или состояния.
Слайд 28 Примеры диагностических заключений
ГБ I
стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
ГБ
II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Тактика ведения больных АГ
Цели терапии - максимальное снижении риска
развития ССО и смерти от них.
Для достижения этой цели – необходимо не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражение органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д.
При лечении больных АГ:
величина АД должна быть <140/90 мм рт.ст. (целевой уровень)
У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель (в дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее).
Слайд 30Целевые уровни АД
Группы больных
Целевое АД
Общая популяция больных с АГ
< 140/90
АГ
+ сахарный диабет без протеинурии
< 130/85
АГ + сахарный диабет с
протеинурией
< 125/75
АГ + ХПН
< 125/75
Целевое АД – уровень АД при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистых осложнений и смертности
Слайд 31 Тактика ведения больных АГ в зависимости
от риска ССО
Мероприятия по изменению ОЖ
отказ от курения;
нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.);
снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;
увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
Слайд 33 АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией.
Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии.
Медикаментозная терапия
Определить степень сердечно сосудистого риска
Высокое нормальное
АД
АГ 1 степени
Низкий/средний риска
АГ 2-3 степени
Высокий/очень высокий риск
Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе
Если целевое АД не достигнуто
Эта же комбинация препаратов в полной дозе
Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе
Комбинация из 2-3 препаратов в полной дозе
Если целевое АД не достигнуто
Этот же препарат в полной дозе
Переход к другому препарату в низкой дозе
Комбинация из 2-3 препаратов в полной
дозе
Низкодозовая монотерапия
Полнодозовая монотерапия
Слайд 35Выбор антигипертензивного препарата
Для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
блокаторы рецепторов AT1 (БРА)
антагонисты кальция (АК)
β-адреноблокаторы (β-АБ)
диуретики
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии :
α-адреноблокаторы
агонисты имидазолиновых рецепторов
Слайд 36Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Слайд 37Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП
Комбинированная терапия АГ
ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА + АК
дигидропиридиновый АК + β-АБ
АК + диуретик
β-АБ + диуретик
β-АБ + α-АБ
При комбинации β-АБ + диуретик необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с метаболическим синдромом и СД
Слайд 39 Комбинированная терапия АГ
Комбинация трех АГП :
ИАПФ + дигидропиридиновый
АК + β-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ;
ИАПФ + АК + диуретик;
БРА + АК + диуретик;
ИАПФ + диуретик + β-АБ;
БРА + диуретик + β-АБ;
дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.
Слайд 40Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР
Статины - для достижения
целевых уровней ОХС
(100 мг/дл) у больных АГ при наличии ССЗ, метаболического синдрома, СД, при высоком и очень высоком риске ССО.
Аспирин в низких дозах (75-100 мг в сутки) - при наличии перенесенного ИМ, МИ или транзиторной ишемической атаки, если нет угрозы кровотечения; пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ.
Эффективный гликемический контроль у больных АГ и СД (соблюдение диеты и/или медикаментозная терапия).
Уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина < 6,5%.
Слайд 41Гипертонический криз (ГК)
это остро возникшее выраженное повышение АД,
сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью
предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
ГК подразделяют на две большие группы:
осложненные (жизнеугрожающие)
неосложненные (нежизнеугрожающие)
В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст, однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД
Слайд 42Осложненный ГК
ГК считают осложненным в следующих случаях:
гипертоническая энцефалопатия;
мозговой инсульт;
ОКС;
острая левожелудочковая недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
ГК при феохромоцитоме;
преэклампсия или эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Слайд 43Лечение пациентов с осложненным ГК
АД следует снижать постепенно,
не более чем на 25% за первые 1-2 часа
быстрое
снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты, при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).
Парентеральные препараты для лечения ГК:
Вазодилататоры:
эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление).
β-АБ (пропранолол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
Нейролептики (дроперидол);
Слайд 44Неосложненный ГК
Лечение :
начинают немедленно
скорость снижения АД не
должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением
целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии
используют препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин
может осуществляться амбулаторно
Слайд 45Показаниями к госпитализации больных АГ
неясность диагноза и необходимость
в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;
трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации:
ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.
злокачественная АГ