КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗА КРОВИ У ДЕТЕЙ А.Г. РУМЯНЦЕВ ФГБУ Федеральный

детской
гематологии/онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

в ткани через кровь)
Кровь – циркулирующая среда, обеспечивающая тканевое дыхание,

нормальное состояние эндотелия сосудов, гемостаз, транспорт ГСК, унитарных клеток-предшественников и зрелых клеток в ткани
Клетки крови являются маркером клеточного гомеостаза человека и иммунного ответа
Молекулярно-генетические дефекты ГСК, клеток-предшественников и зрелых клеток иммунной системы – научная основа новых технологий диагностики и лечения наследственных и приобретенных заболеваний
 

Новые научные данные, повлиявшие на оценку анализа крови

кислородом
Тромбоциты – питание эндотелия сосудов
– обеспечение первичного гемостаза (тромбоцитарная
пробка)
– доставка прокоагулянтов к месту повреждения сосуда
– участие в ретракции тромба
– участие в противовирусном иммунном ответе (HLA-
рецепторы тромбоцитов, ограничение вирусемии
связыванием вирусов, презентация антигенов вирусов
макрофагам)

Функции клеток крови в кровотоке

1–2% ретикулоцитов.
В костном мозге клетки эритрона составляют 6%

- 10%
Индуктор – эритропоэтин (почки 90%, печень 10%), точка приложения: КОЕ-Э и эритробласты (нормабласты)
Популяция циркулирующих эритроцитов составляет 25х1012, которые содержат 750 мг Нв
Количество ретикулоцитов (молодые эритроциты до 10 дней) составляет 1,8х109 , что определяет скорость продукции эритрона
Период жизни 90 – 120 дней. Механизм удаления – апоптоз, связанный с потерей мембраны и истощением ферментов гликолиза пентозо- фосфатного цикла

Эритроциты

110 г/л
Легкая анемия  90 г/л  110

г/л
Средней тяжести  70 г/л  90 г/л
Тяжелая  70 г/л

= 27-31; МСНС=32-36
 
 
Макроцитарно-гиперхромные
MCV 95; ЦП1,0
МСН  31; МСНС=32-36
 
Железодефицитная
АХБ
Врожденная сфероцитарная гемолитическая
Талассемия
 
Острая

кровопотеря
Хроническая почечная недостаточность
Иммунная гемолитическая
Апластическая
МДС

В12 –дефицитная
Фолиеводефицитная
Аутоиммунная

Виды анемий

с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожден­ных и детей младшего

возраста)
Железодефицитные анемии, связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери)
Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания железа и поступлением его с пищей
Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа

эритроцитов: ЦП ≥1,0

МСV > 100фл, МСН > 32 пг
анизоцитоз/гетерогенность эритроцитов: RDW > 14,5%

2. Мазок крови
анизоцитоз, макроцитоз, мегалоцитоз, шизоцитоз эритроцитов
базофильная пунктация, полихроматофилия, тельца Жолли, кольца Кебота в эритроцитах, нормобластоз
гиперсегментация нейтрофилов (более 5 фрагментов), гигантские палочкоядерные формы.

группе новорожденных с массой тела менее 1500 г

гемоглобина меньше 100 г/л
Низкое число ретикулоцитов
Некоторые новорожденные обнаруживают симптомы анемии,

которые уменьшаются после трансфузии эритроцитарной массы
Уровни ЭПО в сыворотке низкие, но уровни других гемопоэтических факторов роста нормальные (в частности, ИЛ-3 и ГМ-КСФ)
Эритроидные предшественники высокочувствительны к ЭПО.

течение суток в кровоток поступает 2,5 х109/тромбоцитов на кг массы

тела
Длительность жизни тромбоцитов 8-10 дней
Индуктор тромбоцитопоэза – тромбопоэтин (ИЛ-11)
Гибель жизни тромбоцитов происходит в виде случайной деструкции, выполнения служебных обязанностей и в результате элиминации клетками СФМ
Тромбоциты содержат Гранулы  (2 – макроглобулин, β – тромбоглобулин, тромбоспондин, факторы свертывания и Jg – всего 27 белков); β (серотонин, гистамин, Са++, Ph ++, Mg++, АДФ и АТФ); γ – (коллагеназа, кислая фосфотаза и др. ферменты лизосом), ферменты катаболизма глюкозы (цикл Кребса) и липидов

100 х109/л
Тромбоцитопения средней тяжести 100 -  30 х109/л
Тяжелая тромбоцитопения

 30 х109/л (сопровождается нарушением питания эндотелия сосудов и кровоизлияния per diapedezum
Для новорожденных и, особенно, недоношенных детей характерны колебания тромбоцитов  100 до 600 х109/л. У 80% недоношенных детей тромбоцитопения связана с нарушением функции плаценты
Важно дифференцировать постинфекционную тромбоцитопению, иммунную тромбоцитопению и ДВС-синдром
Гипертромбоцитоз  600 х109/л может быть следствием инфекции на 2-3 неделе заболевания или маркером опухоли почки или печени (место образования тромбопоэтин)

эластаза, протеазы, дефензины и др.)
переваривание и элиминация продуктов распада клеток

(коллагеназа, активаторы плазминогена, лизоцим, сиалидаза, гистаминаза)
участие в аутовоспалительных процессах (локомоция, фагоцитоз, оксидантный стресс, секреция хемоаттрактантов, активация системы комплемента, опсонизация)
Эозинофильные лейкоциты
– специализированные киллеры гельминтов, их личинок, простейших
членистоногих и отдельных видов грибков
– свидетели при атопии, ИДС, коллагенозах и опухолевом росте
– участие в аутовоспалительных процессах (ИЛ 1-16, ФНО, КСФ, ГМ,
гемокины и цитокины)
Базофильные лейкоциты
участие в атопических реакциях (рецепторы к JgE, JgG или их лигандам
продукция гистамина, серотонина, ФНО, МДСА, ИЛ-5, нейропептиды
взаимодействие с эозинофилами в защите от гельминтов

Функции клеток крови в циркуляции и тканях

сегментоядерного нейтрофила 10-14 дней
Индуктор Г-КСФ и ГМ-КСФ
Появление нейтрофилов в периферической

крови после введения меченых изотопов 4 – 8 дней (последняя делящаяся клетка – миелоцит, делится 2-3 раза
Ежедневная продукция делящегося пуля 2,12х109/кг масса тела, неделящегося 5,6 х109/кг масса тела
Резервный пул костного мозга у детей старшего возраста и взрослых в 100 раз больше чем в периферической крови. У новорожденных соотношение меньше в 2-3 раза
Зрелые нейтрофилы хранятся в костном мозге 3-4 дня

Нейтральные лейкоциты

(капиллярным) в равных соотношениях
В анализах крови определяется только циркулирующий пул

нейтрофилов
Длительность нахождения клеток в циркуляции составляет 6,5 час
Тканевые нейтрофилы не рециркулируют и погибают в тканях, на поверхности кожи и слизистых при исполнении служебных обязанностей. Время их жизни в тканях 24-36 часов

Нейтрофильные лейкоциты

клеткам эндотелия сосудов
Снижена секреторная и микробицидная функция нейтрофилов
Нарушены адекватные функции

фагоцитоза, дегрануляции и слияние фагосом с лизосомами нейтрофилов
Нейтрофильная недостаточность сопровождает доношенного ребенка до 3 мес., недоношенных детей до 6 мес. жизни
Транзиторные нарушения слияния фагосом с лизосомами сопровождают ОРВИ и др. вирусные инфекции являясь основой для вирусно-вирусных и/или вирусно-бактериальных заболеваний

Особенности нейтрофилопоэза у новорожденных
и детей раннего возраста

 1,5 х109/л или  1500 клеток в 1 мкл,

группа риска по бактериемии флорой микробиоты (аутофлорой)
Агранулоцитоз:  0,5 х109/л или  500 клеток сопровождается сепсисом с некробиозом органов и тканей, эндотоксинемией – шоком - полиорганной недостаточностью
Нейтрофилёз со сдвигом влево – демонстрация перехода костно-мозгового пула в кровоток. Индукторы – ИЛ -1, липополисахариды (пример – прогидиозан и др.)
Нейтрофилёз со сдвигом вправо – перераспределение маргинального пула нейтрофилов в кровоток. Индукторы: гормоны стресса, приём пищи, запоры и др.
Токсическая зернистость нейтрофилов – эквивалент несостоятельного фагоцитоза, связанного с избытком антигенов

Клиническое значение определения циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов

нейтропения
Вторичные
Противоопухолевая химиотерапия
Иммунные
Тяжелая инфекция
Перераспределительные

1 мкл
Количество в костном мозге: 3 – 4% (резервный пул)
Транзиторное

время созревания эозинофилов в костном мозге 9-11 дней, пребывающие в крови 18-26 часов
Разброс утро/вечер в крови  40%
Количество в тканях респираторного, кишечного тракта и мочевыводящих путей – в 50 и более раз больше чем в крови
Индуктор КОЕ –Эо – ИЛ5, продуцируемый тучными клетками, индуктор ЕОЭ-Баз-Эо КСФ-ГМ, ИЛ3 и ИЛ5
Рецепторы к ИЛ5 обнаружены на дифференцирующихся и зрелых эозинофилах и на некоторых базофилах
Механизм действия - экзоцитоз, выброс катионных (МВР, ЕСР, УПО, ЕДН и др.) белков и разрушение ( убийство) паразитов
Эозинофилы–продуцент цитокинов, хемокинов и колониестимулирующих факторов

Эозинофилы

и кожные аллергозы и т.д.)
Заболевания кожи и подкожной клетчатки (экзема,

псириаз, целлюлит, ихтиоз и т.д.)
Заболевания соединительной ткани (ЮРА, СКВ, ЭФ и др.)
Лейкозы/лимфомы (НХЛ, ЛГМ, гистиоцитозы)
Гиперэозинофильный синдром

Заболевания и состояния, сопровождающиеся эозинофилией

1 мкл
Время транзита в крови – 8 часов
Количество в костном

мозге 0,5%, депо отсутствует, время индукции – 7 дней
Снижение или отсутствие базофилов – норма
Увеличение базофилов без эозинофилов (активация медиаторов КК, PAF, гепарина при атопии, глистных инвазиях, реже при опухолях); с эозинофилией (хронический миелолейкоз и др.) и при миелопролиферативных заболеваниях
Фагоцитоз незавершенный, значение не известно

Т (60-65%, В – 25-30%)
ниТ ниВ (NК-клетки и пул

СГК)  10%
участие в иммунном ответе, иммунной памяти и создании толерантности
Т-клетки – продуцируют соматомедины обеспечивающие рост и дифференцировку клеток/тканей ребенка
способность возвращаться в сосуды через лимфатическую систему, пролиферировать и дифференцироваться в тканях
Моноциты
объединены в одну группу клеток с макрофагами
представление антигенов Т-лимфоцитам и включение их в пролиферацию и дифференцировку через ИЛ-1
индукторы поступления нейтрофилов из депо
фагоцитоз и переваривание микроорганизмов и детрита
биосинтез и секреция 40 веществ и медиаторов воспаления
Генерация цитотоксичности против опухоли
Поддержка экстрацеллюлярного микроокружения

Функции клеток крови в циркуляции и тканях

простейших, микобактерий)
Взаимодействие с макрофагами (ИЛ-1)
Взаимодействие с В-клетками: индукция образования антител,

бласттрансформации при В-клеточных инфекциях, контроль антителообразования
Участие в опухолевом надзоре
Участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа
Участие в реакциях отторжения
Участие в росте, дифференцировке органов и тканей

Функции Т-лимфоцитов

рекомбинации гена Jg является случайным процессом, положительная селекция происходит для

экспрессии интактных рецепторов, отрицательная для распознавания собственных антигенов
Плазматические клетки – конечная стадия антителопродуцирубщих клеток

Функции В-лимфоцитов

1 мкл
Лимфоцитарно-гранулоцитарный перекрест на 4 день и в 4 года
Идеология

лимфоидного преобладания у детей, участие лимфоцитов в росте и развитии ребенка
Снижение числа лимфоцитов  500 в 1 мкл маркер ИДС
«Широкоплазменные» лимфоциты в ответ на инфекции В-клеток (вирусы Эпштейн-Барра, ряд врожденных инфекций и др.) – это бласттрансформированные Т-лимфоциты

0,8  10 9/л наблюдается при нейтропениях, гистиоцитарных заболеваниях, сопровождающихся

развитием гранулём, заболеваниях соединительной ткани и гемопоэтических опухолях
Моноцитопения 0,4  10 9/л наблюдается при лечении глюкокортикоидами, инфекциях, протекающих с эндотоксинемией
Особые случаи: инфекции моноцитов /макрофагов (микобактерии, сальмонеллы, ряд вирусов)

фаза
1 неделя
Нейтрофилёз со сдвигом влево

Тромбоцитопения
Фаза надпочечниковой недостаточности
2 неделя

Лимфоцитоз
Нейтропения

Фаза астении
3 неделя

Пазматические клетки
Моноцитоз
Гипертромбоцитоз

Развитие и завершение иммунного ответа
4 – 24 недель

1 неделя

1 вариант

Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево и токсической

зернистостью нейтрофилов

2 вариант

Лимфоцитоз Тромбоцитопения

Вторичная бактериальная инфекция
2 неделя

1 вариант

Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево



2 вариант

Плазматические клетки

3 неделя


1 вариант

Отсутствие типичного ответа



2 вариант

Отсутствие типичного ответа

Хронизация процесса 4 – 48 недель