Слайд 1
Методы лучевой терапии
Жолшиев Бахадыр Бахтиярулы
Слайд 2 Лучевая терапия – метод лечения, основанный
на действии ионизирующих излучений
Слайд 3Виды лучевой терапии
Радикальная лучевая терапия
Направлена на полное излечение пациента
СОД на
опухоль – 60-80 Гр,
СОД на зону метастазирования – 40-50
Гр
Паллиативная и симптоматическая лучевая терапия
Направлена на стабилизацию роста опухоли, уменьшения размеров опухоли и метастазов
Используется для купирования или уменьшения клинической симптоматики
СОД 40-50 Гр
Слайд 4Виды лучевой терапии
Неоадъювантная (предоперационная) лучевая терапия
Доза не менее
40Гр
Классический режим фракционирования дозы( проводится за 2-3 недели
до операции)
Режим крупного фракционирования дозы( проводится за 2-3 дня до операции)
Слайд 5Виды лучевой терапии
Интраоперационная лучевая терапия
Облучение операционного поля, проводится однократно
Доза 15-20
Гр
Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия
Проводится через 2-3 недели после операции
Суммарное доза
60-70 Гр
Слайд 6Виды ионизирующих излучений
Корпускулярное:
α-частицы
β-частицы
протонные пучки-
электронные пучки
отрицательные тяжелые ионы
нейтронное излучение
Волновое (фотонное):
γ-излучение,
тормозное рентгеновское
излучение
рентгеновские лучи низких и средних энергий
Слайд 7Клиническая топометрия
Определение размеров патологических образований ее ориентация в теле пациента
Площади
Объема
Взаимное
расположение (синтопия)
Расстояние между «таргетом» и «критическими органами»
Слайд 8Топометрическое оборудование
Рентгеновский симулятор
Рентгеновский компьютерный томограф
МРТ
ПЭТ/КТ
Слайд 9В зависимости от локализации болезненного процесса и его характера для
лечебных воздействий используют a-, b- и g-излучения. g-излучение может проникать в ткани на любую
глубину и даже проходить через все тело, в то время как b-частицы могут проникать в ткани только на глубину 20 мм, а a-частицы – на глубину до 100 микрон.
a-излучение возникает при распаде естественных радиоактивных веществ и используется для лечения или на курортах с природными радиоактивными ваннами или в виде радоновых ванн, которые можно делать и вне курортных условий.
Слайд 10Раньше источниками гамма-излучения служили природные изотопы радий и мезоторий, которые
помещали в запаянные платиновые трубочки (иглы) диаметром 1,5 – 3,5
мм и длиной от 1 – 3 см.
Такие трубочки располагают на определенное время либо на поверхности тела, либо вводят в полости тела, либо вглубь тканей.
Для того чтобы защитить ткани, близко расположенные к препарату, от чрезмерного, порой повреждающего действия, которое имеет место при облучении глубоко расположенных опухолей смешанным излучением радия и мезотория, применяют фильтры, поглощающие a-, b- излучения и слабое g-излучение и пропускающие к болезненному очагу только g-излучение средней энергии.
Слайд 11Действие ионизирующего излучения связано с образованием свободных радикалов в среде
микроокружения клеток.
Свободные радикалы и оксиданты взаимодействуют с молекулами ДНК,
вызывая большое количество разнообразных нарушений ее структуры.
Это ведет к дефектам восстановительных функций клетки и, в конце концов, к ее гибели.
Во всех случаях применения лучевой терапии в области онкологии радиационное воздействие направлено на повреждение опухоли, сохранение окружающих здоровых тканей.
Слайд 12В технике лучевой терапии используются два основных технических подхода -
это
Дистанционная терапия
брахитерапия.
Термин “Дистанционная терапия”подразумевает, что лечение проводится
на расстоянии, с помощью того или иного аппарата.
Брахитерапия (brachy = короткий) проводится, когда источник радиации помещается рядом или внутрь облучаемого объекта. При этом источник может оставаться в ткани (как, например, золото-198 или йод-125) или должен быть удален (цезий-137, иридий-192, кобальт-60).
Слайд 13Для дистанционного облучения в настоящее время в мире применяются гамма-излучение
искусственных изотопов, нейтронное излучение, жесткое тормозное излучение. Также применяются ускорители
электронов, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли и, наконец, пучки ускоренных протонов и других ядерных частиц, которые пока находят ограниченное применение.
Слайд 14Для контактной лучевой терапии, или, как ее все чаще называют,
брахитерапии, имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом
размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение.
Слайд 15Лучевая терапия назначается следующим образом
Врач-радиолог записывает в терапевтической карте
больного направление на курс лучевой терапии, в котором отражены указания
и разрешение на облучение для техника-радиолога, непосредственно проводящего процедуру
. В нем также указывается область воздействия, доза на фракцию, количество доз в день (для режимов гиперфракционирования) или в неделю, энергия пучка, описание поля облучения и общая доза.
Часто в направлении даются также указания по наблюдению за состоянием больного (взятие анализов крови, взвешивание)
Слайд 16Облучение больного фракционируют
Фракционированием называют разделение тотальной дозы облучения на несколько
меньших долей. Известно, что желаемый эффект от облучения может быть
получен при разделении общей дозы на ежедневные фракции с одновременным снижением токсичности
Существует два метода фракционирования
гиперфракционирование
ускоренное.
Слайд 17При гиперфракционировании стандартная доза разделяется на меньшие, чем обычные фракции,
назначаемые дважды в день; общая продолжительность лечения (в неделях) остается
почти прежней.
Смысл такого воздействия в том, что:
снижается токсичность поздно-реагирующих тканей, которые обычно более чувствительны к размеру фракции;
увеличивается общая доза, что повышает вероятность уничтожения опухоли.
Общая доза при ускоренном фракционировании немного меньше или равна стандартной, но период лечения короче. Это позволяет подавить возможность восстановления опухоли за время лечения.
При ускоренном фракционировании назначают два или больше облучений в день, фракции обычно меньше стандартны
Слайд 18
Методы лучевой терапии:
1. По энергии различают орто-, мега- и
супервольтные излучения:
ортовольтное излучение имеет энергию от 40 до 400 кэВ,
мегавольтное –от 1 до 15 МэВ и
супервольтное – свыше 15 МэВ.
2. По виду излучения
При применении квантовых излучений выделяют рентгенотерапию, гамма-терапию;
При использовании корпускулярных излучений – электронную, нейтронную терапию и терапию тяжелыми заряженными частицами (протонами, пи-мезонами, альфа-частицами).
3. По способу подведения энергии к очагу.
В практике лучевой терапии имеется разделение по способу облучения на наружные и контактные методы.
Слайд 19Ортовольтное рентгеновское излучение (с энергией фотонов 400-600 кэВ) поглощается главным
образом поверхностными тканями, в связи с чем применяется для лечения
злокачественных опухолей кожи
Мегавольтное рентгеновское излучение (с энергией фотонов свыше 1 МэВ) применяют для лечения глубоко расположенных опухолей, поскольку оно слабо поглощается поверхностными тканями и щадит кожу.
Слайд 22Близкофокусная рентгенотерапия
Для лечения эпителиальных новообразований кожи наиболее широко применяется фракционная
близкофокусная рентгенотерапия, которая осуществляется путем ежедневного воздействия на очаг; поглощенная
разовая доза составляет 3-5 Гр, общая суммарная доза — 50-70 Гр
Слайд 23Близкофокусная рентгенотерапия
применяется как самостоятельный метод лечения опухолей кожи (кератоакантомы, ангиомы,
рак, и др.)
реже, как составная часть комбинированного лечения
опухолей полостных органов (рак полости рта, прямой кишки и др.).
Противопоказания:
1. Глубокие поражения кожи (рак на рубцах после ожога, волчанки, сифилиса, рецидив рака кожи после лучевой терапии).
2. Поражение глубже 12 мм; здесь предпочтительнее дистанционные методы облучения.
Слайд 25современные линейные ускорители оснащаются устройствами с 120-180 лепестками, в том
числе варьирующими по ширине от 1см до 2,5-5 мм.
Для достижения
наиболее адекватной «конформности воздействия», т.е. облучения, которое соответствует объему данной опухоли, современные медицинские линейные ускорители оснащаются
многолепестковыми коллиматорами
с возрастанием числа и уменьшением размеров формирующих поле лепестков
Слайд 26Методы дистанционной радиотерапии
Конвенциальное облучение (conventional irradiation)
Конформное (conformal irradiation)
Интенсивно
модулированная радиотерапия (intensity-modulated radiation therapy – IMRT),
Корректируемая по изображениям
(image guided radiation therapy – IGRT)
Слайд 27Установка для интраоперационного облучения «Intrabeam PRS»
Слайд 28Низкоэнергетическое излучение направляется на ткань в ложе опухоли
После сеанса лучевой
терапии, продолжающегося 20-40 минут, головка корпуса аппарата INTRABEAM извлекается, и
затем хирург ушивает разрез
Слайд 29Контактная лучевая терапия
или брахитерапия
Метод лечения, при котором радиоактивный источник, запаянный
в герметическую капсулу, помещается во внутрь тела пациента и на
коротких расстояниях от опухолевого процесса
Слайд 32Методы брахитерапии
внутриполостная;
внутритканевая;
внутрипросветная;
аппликационная или поверхностная
радиохирургическая
Слайд 33Мощность дозы излучения
Брахитерапия низкой дозы радиации (НДР) включает имплантацию источников
излучения, скорость которого составляет до 2 гр/ч. Брахитерапия НДР используется,
как правило, для лечения рака полости рта, ротоглотки, простаты и саркомы.
Брахитерапия средней дозы радиации (СДР) проводится с использованием средней дозы излучения от 2 гр/ч до 12 гр/ч.
Брахитерапия высокой дозы радиации (ВДР) позволяет проводить облучение при дозах более чем 12 гр/ч. Наиболее часто брахитерапия ВДР применяется для лечения цервикального отдела пищевода, легких, груди и простаты. Большинство курсов лечения с ВДР проводятся амбулаторно.
Импульсная брахитерапия подразумевает использование коротких импульсов излучения, которые обычно проводятся один раз в час. Их общая доза и эффективность подобна терапии низкими дозами излучения. При помощи импульсной брахитерапии лечат, как правило, рак женских половых органов, головы и шеи.
Слайд 34Продолжительность воздействия излучения
Источники излучения могут размещаться в пораженные участки тела
как на временной, так и постоянной основе.
Временная брахитерапии предполагает размещения
источников излучения на установленное время (обычно от нескольких минут до нескольких часов). Затем эти источники удаляются из тела. При проведении импульсной брахитерапии и брахитерапии НДР, источник, как правило, остается в теле до 24 часов, затем удаляется. Процедура с применением высоких доз излучения обычно длится несколько минут.
В основе постоянной брахитерапии, также известной под названием "имплантация зерен", лежит размещение радиоактивных зерен. Эти гранулы остаются в теле на постоянной основе. Через несколько недель или месяцев, уровень излучения источников снизится почти до нуля. Постоянная брахитерапия наиболее часто используется для лечения рака простаты.
Слайд 35Два способа имплантации
Временная внутритканевая брахитерапия в качестве источника излучения предусматривает
использование иридия.
Постоянная брахитерапия производится путем помещения источника излучения (йод, палладий)
в ткань органа на длительное время.
Слайд 36Внутритканевой метод облучения
Для гамма-терапии используют закрытые радиоактивные препараты в иглах,
гранулах, проволоке, зернах. Источниками излучения в них являются радионуклиды 60Со, 137Cs, 182Ta, 192It.
Наиболее широко
употребляют иглы. Во внутреннюю часть иглы вставляется штифт из 60Со или 13Cs. Наружный диаметр иглы не превышает 1 — 1,2 мм.
Удобны для употребления также нейлоновые трубочки с заключенными в них гранулами радионуклида. Чередуя активные гранулы с неактивными, можно получить источник излучения любой линейной активности.
Слайд 37Внутритканевая брахитерапия
Основной задачей врача при применении внутритканевого метода является создание
равномерного дозного поля в опухоли из отдельных источников излучения. Для
этого иглы или нейлоновые трубочки вводят в опухоль и вокруг нее параллельными рядами через 1 — 1,2 см друг от друга или в виде прямоугольника, а также других фигур.
Слайд 38При внутритканевом методе используется непрерывное облучение опухоли до намеченной суммарной
дозы.
В зависимости от природы новообразования и состояния окружающих тканей
эту суммарную очаговую дозу обычно доводят до 60 — 70 Гр за 6 — 7 дней.
Слайд 39Постоянная внутритканевая брахитерапия
Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых
встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста.
Слайд 41Основные преимущества Seed-имплантации
радиоактивные изотопы йода-125 seed-частицы
отличный прогноз на выздоровление
пациентов (10-летняя выживаемость составляет порядка 80%);
минимальный срок реабилитации;
высокодозность и узконаправленность
излучения;
низкий процент осложнений;
одинаково хорошая переносимость для всех групп пациентов (в т.ч. для пожилых людей без ТУР в анамнезе, а также для лиц с сопутствующими заболеваниями разной тяжести).
Слайд 42Сама операция по имплантации продолжается порядка 1-1,5 часов, а через
1-1,5 месяца производится постоперационный контроль посредством компьютерной томографии, позволяющей точно
определить положение каждого импланта. Оптимальная дозировка "зерен" позволяет постепенно снизить критический показатель ПСА в крови пациента в течение последующих 180-240 суток.
Seed-имплантация стоит в онкоцентрах Германии примерно в два раза дешевле, чем радикальная простатэктомия. Средняя стоимость брахитерапии варьирует от 9000 до 12000 EUR: точная цифра зависит от выбранной клиники и гонорара оперирующего профессора.
Слайд 43Показания для брахитерапии
Для проведения процедуры брахитерапии подходят пациенты:
с раком предстательной железы в
стадии Т1 – Т3;
с хорошей или умеренной дифференциации степени
злокачественности;
3.
без поражения семенных пузырьков по данным магниторезонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ);
4. без признаков выраженного нарушения мочеиспускания (инфравезикальной обструкции) — максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии (Q max) должна быть более 15 мл/сек;
5. отсутствием остаточной мочи по данным УЗИ простаты и мочевого пузыря;
6. простатспецифический антиген (ПСА) должен быть в пределах до 15-20 нг/мл;
7. объем простаты до 50 см3.
Слайд 44Высокодозная HDR-брахитерапия
Подходит при всех формах рака предстательной железы.
Это эффективный
и щадящий метод лечения рака простаты.
Во время сеанса HDR-брахитерапии
в опухоль доставляется высокая доза облучения, безопасная для здоровых тканей. Благодаря чему курс облучения составляет всего лишь несколько сеансов, иногда только один.
Во время процедуры под контролем УЗИ в предстательную железу устанавливаются иглы-троакары, через которые к очагу поступает источник облучения – Иридий.
Брахитерапия проводится под наркозом, после операции пациент остается на сутки в клинике.
Слайд 45Методика высокодозной брахитерапии
заключается в том, что в толщу опухоли
вводится тонкий катетер, который затем соединяется со специальным аппаратом. Из
него в катетер помещается тонкий провод, на конце которого зерно радиоактивного иридия. Все это проводится под контролем компьютера, он же рассчитывает длительность нахождения каждого радиоактивного зерна в катетере.
Высокодозная брахитерапия позволяет обеспечить достаточное облучение опухоли в течение нескольких минут. Сам радиоактивный материал после брахитерапии в организме не остается.
Слайд 46Лучевая терапия рака молочной железы
Применяется в следующих случаях:
После проведения лампэктомии
для уменьшения риска возврата патологии.
После мастэктомии, если объемы опухоли более
пяти сантиметров, либо вторичные очаги появились в лимфоузлах.
При распространённой форме заболевания, когда злокачественные клетки проникают в другие органы и ткани.
Внешнее облучение рака груди
Чаще всего; на уровень излучения влияет вид операции, а также наличие вторичных очагов в лимфоузлах.
В ходе выполнения лампэктомии может быть проведена интраоперационная лучевая терапия
После хирургического вмешательства радиотерапию, как правило, назначают спустя месяц. Период лечения обычно занимает около двух месяцев, пять раз в неделю.
Слайд 48
Ускоренное облучение с SAVI -аппликатором
SAVI ™
Впервые внедрен в 2006 г.
Это
устройство представляет собой комплект из мягких, крошечные катетеров.
расписание: 5-10 мин
дважды в день в течение 5 дней
Слайд 50MammoSite
Наиболее применяемой является внутриполостная брахитерапия, носит ускоренный характер. Используются специальные
приспособления (MammoSite – одно из самых популярных), размещаются в пораженную
область. Лечение включает сеансы в течение пяти дней. Радиоактивное вещество с помощью катетера вводят в устройство на небольшой промежуток времени, после этого извлекают.
Слайд 51отличный косметический эффект консервативного лечения – органосберегающая операция+КЛТ+ДЛТ
Слайд 52Поверхностная брахитерапия
размещение источника излучения прямо на поверхности пораженной области.
Наибольшую
популярность методика аппликационной брахитерапии получила в офтальмологии. Дело в том,
что опухоли органа зрения часто поражают такие структуры глаза, удалить которые без потери зрения нельзя. Это приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. При помощи поверхностной лучевой терапии врачам удается воздействовать на опухоль глаза и сохранять пациенту зрение на высоком уровне.
У многих пациентов рецидив злокачественного новообразования не отмечается на протяжении 10 и более лет, что считается великолепным результатом не только в онкоофтальмологии, но и при лечении других злокачественных образований.
Слайд 53Аппликационный метод облучения
Если для облучения используют препараты, испускающие бета-частицы, то
их вводят в органические ионообменные смолы или пропитывают ими специальную
ткань, которую помещают в пластмассу или пленку. Такой аппликатор можно моделировать точно по форме облучаемого участка, т. е. наложить непосредственно на очаг поражения.
Слайд 57Аппликационный метод облучения
При применении гамма-препаратов, их укладывают на предварительно изготовленный
из пластмассы муляж, прикрепляемый к облучаемой области тела.
Слайд 59методы эндобронхиального лучевого лечения
Источником высокой мощности дозы излучения (12 Гр/ч) является
радионуклид 192Ir
Брахитерапия проводится по принципу afterloading.
При наличии стеноза бронхов
вначале перед установкой эндобронхостатов для брахитерапии проводят аргоноплазменную реканализацию бронхиального дерева.
Слайд 60Внутриполостная брахитерапия
При проведении брахитерапии источники излучения с помощью специальных устройств
вводятся в полые органы методом последовательного введения эндостата и источников
излучения (облучение по принципу afterloading).
Для осуществления лучевой терапии опухолей разных локализаций существуют различные эндостаты: метрокольпостаты, метрастаты, кольпостаты, проктостаты, стомататы, эзофагостаты, бронхостаты, цитостаты.
В эндостаты поступают закрытые источники излучения, радионуклиды, заключенные в оболочку-фильтр, в большинстве случаев имеющие форму цилиндров, игл, коротких стерженьков или шариков.
Слайд 61153Sm, 89Sr, 32Р
Сцинтиграммы больного раком предстательной железы с
множественными метастазами в кости после введения самария- 153-оксабифора. Препарат накопился
в очагах поражения (позвонках, ребрах, костях таза, левой бедренной кости) и обеспечил хороший паллиативный терапевтический эффект.
У больных с множественными метастазами в кости удается добиться не только стойкого и длительного подавления болей, но и замедления прогрессирования метастатического процесса.
Слайд 62Сочетанная лучевая терапия
ДЛТ воздействует на лимфатические узлы тазовой области, раковые
клетки вокруг предстательной железы,
а HDR-брахитерапия воздействует на опухоль изнутри,
не задевая здоровые органы.
Слайд 63Внутрисосудистая брахитерапия
При помощи данного метода врачам удается лечить рестеноз коронарных
сосудов. Достигается эффект за счет внедрения в стенку сосуда источника
излучения. Специалисты не отрицают того, что метод этот достаточно прочен, поскольку предусматривает использование сложной аппаратуры, которая имеется только в самых передовых медицинских центрах мира.