На основе Временных методические рекомендаций Минздрава России вер.3

НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
COVID-19

семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных
до 2002

года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами.

эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев,
из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано

появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в.
Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом.

появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны
с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР).
В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2,
как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи

Пути передачи

•
•
•

воздушно-капельный
(при кашле, чихании, разговоре) воздушно-пылевой
контактный

Факторы передачи воздух, пищевые продукты и предметы обихода,
контаминированные вирусом

Коронавирус SARS-CoV-2
Представляет собой одноцепочечный
РНК-содержащий вирус,
относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae;
II группа патогенности
(как SARS-CoV и MERS- CoV)
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно
Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2
в настоящее время отсутствуют
Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение

2002

2012

2019

сочетании
с эпид.анамнезом
наличие клинических проявлений ОРДС, тяжелой пневмонии, в сочетании
с эпид.анамнезом
Положительный

результат лабораторного исследования
на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости
от клинических
проявлений

COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)
потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2

Эпидемиологический анамнез
посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19
стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная
Корея, Иран;
тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
тесные контакты за последние 14 дней с лицами,
у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

пациентам с ОДН:
исследование газов артериальной крови;
коагулограмма.
специфическая1
выявление РНК
SARS-CoV-2 методом ПЦР.
Подробная оценка
жалоб,

анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза
Физикальное обследование:
оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
аускультация и перкуссия легких;
пальпация лимфатических узлов;
исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
термометрия.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований

1

2

3

4

госпитализация в инфекционную больницу/отделение независимо от тяжести состояния больного
решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза

нет подозрения на COVID-19

1 – подробнее см. Приложение 1

Сокращения:
КТ – компьютерная томография ЭКГ – электрокардиограмма ОДН – острая дыхательная недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция

Инструментальная диагностика
КТ легких (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки);
ЭКГ.

Госпитализация
есть подозрение на COVID-19

с небольшим количеством мокроты)
55% одышка*
44% миалгии и утомляемость
>20% ощущение заложенности

в грудной клетке
* наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения


Клинические проявления
ОРВИ легкого течения
Пневмония, в т.ч. с ОДН
ОРДС
Сепсис
Септический шок

Инкубационный период
от 2 до 14 суток

Формы COVID-19
легкая, средняя, тяжелая

Выписка пациентов

с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие
РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня

коронавирусами SARS-CoV
и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило, использованных

в комбинации):
лопинавир+ритонавир;
рибавирин;
препараты интерферонов

Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности,
в связи с чем их применение
допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.

Симптоматическое
купирование лихорадки
комплексная терапия ринита / ринофарингита
комплексная терапия бронхита

Жаропонижающие назначают
при температуре выше 38,0ºС.
При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления
и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма)
жаропонижающие используют и при более низких цифрах.
Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол

Патогенетическое
достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты
инфузионная терапия под контролем состояния у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью)
для профилактики отека мозга, легких целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза
мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты
бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома

клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, может быть показано

назначение антимикробных препаратов

!

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на
основании:

•
•

•

тяжести состояния пациента, анализе факторов риска
встречи с резистентными микроорганизмами (предшествующий прием антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
результатов микробиологической диагностики

У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение
одного из антибиотиков:

защищенных аминопенициллинов;
цефтаролина фосамила;
«респираторных» фторхинолонов;

Бета-лактамные антибиотики должны назначаться
в комбинации с макролидами
для внутривенного введения

При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной
стафилококковой инфекции (при выявлении стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью:

•
•

линезолид; ванкомицин

из критериев)

Нарастающая и выраженная одышка;
Цианоз;
Частота дыхания > 30 в минуту;
Сатурация

SpO2 < 90%;
Артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
Дисфункция центральной нервной системы
(оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
Острая почечная недостаточность (мочеотделение
< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза
и более от нормы);
Коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).


8

Инфузионная терапия
Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению.
Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе
НИВЛ
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток
ИВЛ
Проводится при неэффективности НИВЛ—- гипоксемии, метаболическом ацидозе
или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2
в течение 2 часов, высокой работе дыхания
ЭКМО
Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
Септический шок
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия
1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)

НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

разработано.
В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов
с учетом их

эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.
Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода

Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности

Патогенетическое
Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол;
В I и II триместрах может быть назначен ибупрофен и или целекоксиб
(но в III триместре
они противопоказаны).

Симптоматическое
Возможно применение муколитических средств и бронходилататоров
Необходима адекватная респираторная поддержка

Акушерская тактика
При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса.
При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких,
а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах
матери показано досрочное
родоразрешение путем операции кесарева сечения.

препаратов может основываться на данных об их эффективности при лечении

ОРВИ, вызванных коронавирусами.
Назначение других противовирусных средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом
и врачом-педиатром

Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания

Патогенетическое
В начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии;
Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга, ОРДС;
Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности;
Коррекция электролитных нарушений препаратами калия, глюконат кальция 10%.

Симптоматическое
Противокашлевые, муколитические
и отхаркивающие препараты при развитии трахеита, бронхита, пневмонии;
Антиконгестанты
при развитии ринита;
Жаропонижающие препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики при фебрильном повышении температуры.

разработаны
Медикаментозная профилактика
для взрослых интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа
для беременных только

интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b

Меры неспецифической профилактики, направленные на:

Источник инфекции
Изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
Назначение этиотропной терапии

Mеханизм передачи
Соблюдение правил личной гигиены
Использование одноразовых медицинских масок, - использование СИЗ для медработников;
Проведение дезинфекционных мероприятий;
Утилизация мед. отходов класса В;
Транспортировка больных специальным транспортом

Контингент
Элиминационная терапия («промывка» носа р-ром NaCl)
Местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
Своевременное обращение
в медицинские организации при появлении симптомов

Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории РФ регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.20 №140-р, от 31.01.20 №154-р, от 03.02.20 №194-р, от 18.02.20 №338-р и Постановлениями Главного государственного санитарного врача РФ от 24.01.2020 №2, от 31.01.2020 №3.

подтверждённым COVID-19 необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, доставка осуществляется специализированным

транспортом
Персонал и водитель, контактирующие с больными COVID-19 (при подозрении на инфекцию) должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты:
шапочки,
противочумные (хирургические) халаты,
респираторы (класса FFP2 и выше),
защитные очки или экраны
Транспорт и предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются на территории мед. организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой

Дезинфицирование
Профилактическая дезинфекция начинается немедленно при возникновении угрозы заболевания и прекращаются через 5 дней после ликвидации угрозы заноса возбудителя, включает в себя:
меры гигиены,
частое мытье рук с мылом или протирку их кожными антисептиками,
регулярное проветривание помещений,
проведение влажной уборки.
В кладовой одежда больного хранится в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки
Медицинские отходы, в т.ч. биологические выделения пациентов, утилизируются в соответствии с санитарно- эпидемиологическими требованиями, применяемыми к отходам класса В

проведением термометрии 2 раза
в день на протяжении всего периода
ухода за

пациентами с COVID-19
и в течение 14 дней после последнего контакта с больным
Медицинский персонал, контактирующий с пациентами с COVID-19 и при подозрении на данное заболевание, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты
шапочки,
противочумные (хирургические) халаты,
респираторы (класса FFP2 и выше),
защитные очки или экраны
Для медицинских работников, занятых в сборе и удалении медицинских отходов класса В, необходима защита органов дыхания с помощью респиратора

Не прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках
При попадании биологического материала, содержащего возбудитель SARS-CoV-19 на слизистые оболочки или кожные покровы:
руки обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не было защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом;
слизистые оболочки рта и горла ополаскивают 70%-м этиловым спиртом, в глаза и нос закапывают 2%-й раствор борной кислоты.
Гигиеническую обработку рук с использованием спиртосодержащих кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциального больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и предметами ухода, а также объектами, находящимися в непосредственной близости от больного

разрешенные к применению
в отношении вирусных инфекций (например, на основе хлорактивных

и кислородактивных соединений)
Дезинфекции подлежат:
все поверхности в помещениях,
предметы обстановки,
дверные ручки,
подоконники,
спинки кровати,
прикроватные тумбочки,
посуда больного и посуда, в которой пища поступила в отделение, остатки пищи,
игрушки,
воздух,
выделения больного,
транспорт
и другие объекты

Правила обработки
Столовую посуду, белье больного и предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.
Постельные принадлежности после выписки, смерти или перемещения пациента сдаются в дезинфекционную камеру.
Обработка воздуха:
в присутствии людей с использованием оборудования на основе ультрафиолетового излучения, различных видов фильтров
в отсутствии людей с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей, дезинфицирующих средств.
При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения.

патологоанатомическому вскрытию.
Тело умершего пациента транспортируется из отделения, где произошла смерть,

непосредственно
в патологоанатомическое отделение данной медицинской организации

Патологоанатомическая картина при ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависит от стадии болезни:
в ранней стадии преобладают признаки диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, отёка и геморрагий интерстициальной ткани
в поздней стадии развивается фиброзирующий альвеолит с организацией экссудата в просветах альвеол и бронхиол

Вскрытие производится в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Доставка аутопсийного материала для лабораторного исследования в региональное представительство
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляется в кратчайшие сроки

Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного COVID-19
Схема оповещения
Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования
Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения
Защитная одежда (противочумный костюм II типа)
Укладка для забора материала; стерильный секционный набор;
Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления

Оснащение ПАО

*- ПРОЕКТ, пункт предлагается к включению в версию 4 Временных клинических рекомендаций

проведению противоэпидемических мероприятий в случае завоза
и распространения COVID-19
медицинским организациям необходимо:
Медицинская

помощь пациентам с COVID-19 оказывается в соответствии с Порядками1.

— приказы Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» и от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» с проведением всех противоэпидемических мероприятий.
— СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности).

Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе
мельцеровские боксы,
либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения, соответствующие Требованиям2

иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание,
руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке,
в том числе региональным Планом санитарно- противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ

COVID-19
подтвержденные случаи COVID-19,
протекающие в легкой форме

Изоляция, в т.ч. когортная изоляция,

в палатах с нормальным давлением

Сортировочный изолятор кратковременного пребывания
Дифф. диагностика
КТ или рентген
Общий анализ крови
Биохимические анализы
Экспресс-тесты

Скрининг на входе термометрия

Инфекционная больница

Пациенты в тяжелом и крайне тяжелом состоянии
Изоляция в боксы с отрицательным давлением

Многопрофильная больница

Чистая зона

Зона с ограниченным доступом

Случай
обращения
за мед. помощью

Пациенты с инфекционными заболеваниями, без подозрения на COVID-19
Пациенты с подозрительными или подтвержденными случаями COVID-19, протекающие в средней и тяжелой формах (реанимация)

Температура в норме

Повышенная температура

Роспотребнадзора от 21.01.2020 № 02/706-2020-27
**СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи

и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности»

Приложение 1

Для лабораторной диагностики применяется метод ПЦР
Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР пациентам с подозрением на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, а также контактным лицам проводится сразу после первичного осмотра
Основным видом биоматериала
для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки
Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет мед.работник, обученный правилам биологической безопасности
при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности

Пробы от пациентов должны быть транспортированы с соблюдением требований санитарных правил**. Транспортировка возможна на льду.
На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется
Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ с учетом удобства транспортной схемы
Информация о выявлении случая COVID-19 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ.
Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru)

новой коронавирусной инфекции
(COVID-19)» размещены на сайте Минздрава России rosminzdrav.ru
QR-КОД -

ССЫЛКА:

использованы изображения из источника: phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=23312