Слайд 1Оперативные вмешательства на конечностях
Слайд 2Первичная хирургическая обработка ран конечностей
Слайд 3ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО)
Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей,
предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для
заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей.
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ)
Первичная ХО
- Ранняя - первые 24 часа
- Отсроченная - 48 часов
- Поздняя - после 48 часов
Вторичная ХО
Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)
Слайд 4ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО)
Операция, предупреждающая развитие
инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного гладкого течения раневого
процесса и быстрого анатомического и функционального восстановления поврежденных тканей (заживления раны).
«Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.)
Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.
Слайд 5ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение раны
2. Иссечение
краев раны с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел, костных отломков
3.
Гемостаз - окончательная остановка кровотечения
4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов
5. Создание контрапертуры и дренирование раны
6. Восстановительный этап:
- остеосинтез
- сосудистый шов
- первичный шов сухожилия
- первичный шов нерва
- пластические операции
7.Зашивание раны
Слайд 6Иссечение краев раны с удалением
нежизнеспособных тканей
Удаление
нежизнеспособных мышц
Удаление
костных
отломков
Сопоставление
костных отломков
Слайд 7ШВЫ ДЛЯ заШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО (ВИДЫ)
Первичный шов
• Первичный шов
(кожная пластика)
- сразу после завершения ПХО;
• Первичный отсроченный
шов (кожная пластика)
- через 5-8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций
Вторичный шов
Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением
• Ранний вторичный шов (кожная пластика)
- через 8-15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов
• Поздний вторичный шов (кожная пластика)
- 15-30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края
Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.
Слайд 9АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
Отделение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости.
Экзартикуляция -
удаление периферической части конечности на уровне суставной щели.
Ампутации проводятся (в
мирное время) по поводу:
в 47% - осложнений заболеваний кровеносных
сосудов конечностей;
в 43% - травмы конечности;
в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита,
тяжелых уродств.
Слайд 10АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ)
В зависимости от сроков:
Первичная - в течение суток
после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно
нежизнеспособной части конечности)
Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей:
Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности
Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности
Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи
Слайд 11Разрезы
кожи при ампутациях
конечностей
Слайд 12Круговые ампутации
В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей:
Гильотинная -
мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне
Одномоментная - все
мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости
Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема:
- кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи
Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема:
- кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
- повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Слайд 13Двухмоментная ампутация
Трехмоментная ампутация
Способы рассечения
мягких тканей при
ампутациях
Слайд 14Лоскутные ампутации
Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с
неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав
лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру)
Слайд 15Однолоскутная ампутация
Двулоскутная ампутация
Слайд 16Лоскутные ампутации
Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с
неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав
лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру )
Слайд 17Фасциопластическая
ампутация голени
Слайд 18Лоскутные ампутации
Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с
неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав
лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
Слайд 19Костнопластическая
ампутация голени в н/3
по Биру
Костнопластическая ампутация бедра в н/3
по Гритти-Шимановскому-Альбрехту
Слайд 20Костнопластическая
ампутация голени в н/3
по Пирогову
Слайд 21АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и
перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)
Уровень ампутации - место перепила
кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.
Ранее два основных направления:
- смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу;
- проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон.
Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне.
В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации:
- максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)
Слайд 22ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ)
Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают
дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы.
Субпериостальный (Олье-Вальтер)
- надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости
Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм.
1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
Слайд 231. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет»
культи) - остановка кровотечения, обработка нервных стволов,ушивание операционной раны
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)
Слайд 24ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ -
культя, непригодная для протезирования
Причины «порочности» культи:
- расположение
на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро,
26%-голень);
- форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца - «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень);
- контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень);
- резкая болезненность культи(неврома в области культи)
- хронические воспалительные процессы в культе;
- остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%);
- избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень) и др.
Слайд 25
Полноценность («функциональность») культи зависит:
- правильный выбор способа ампутации
и соблюдения всех правил техники ее выполнения;
- квалифицированное проведение послеоперационного
периода.
Восстановление «функциональности» культи (методы):
Реампутация - повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей;
Сберегательные методы (пластические):
• на мягких тканях: при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами – иссечение рубцов с язвами с кожной пластикой;
• на костях: удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем;
• на нервах: неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.
ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ
Слайд 26ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Слайд 31Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава
- Глубокое расположение в тканях
(важность знания
проекций на кожу)
- Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра
- Внутрисуставная
связка (lig.capitis femoris)
- «Мощный» внесуставной связочный аппарат (lig.iliofemorale,
lig.pubofemorale, lig.ishiofemorale, zona orbicularis)
- «Слабые» места между связками:
- переднее: между lig.iliofemorale и lig.pubofemorale (прилежит bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава);
- задне-нижнее: между lig.ishiofemorale и lig.pubofemorale (покрыто m.obturatorius externus)
Слайд 34 ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ,частое
травмирование)
Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов)
Плотное прилегание капсулы
сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы )
Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis)
Близкое прилегание магистрального сосудисто-нервного пучка подколенной ямки
Множество синовиальных сумок (bursa synovialis) в окружности сустава
Слайд 41ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Глубокое расположение в тканях (доступ через
мышцы)
Синтопия: n.axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в
месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава)
Сухожилие длинной головки m.biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава:
- возможность распространения гноя при гнойном омартрите;
- вскрытие полости сустава как оперативный доступ
Слайд 44Особенности хирургической анатомии локтевого сустава
Поверхностное расположение на задней поверхности плеча:
медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы
Капсула прилегает плотно к
боковым поверхностям сустава, разделяя его на передний и задний отделы
Взаимоотношение с крупными нервами: n.radialis u n.ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава
«Слабое» место в нижнем отделе сустава (мешкообразный заворот - recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз по межкостной мембране в переднем фасциальном ложе предплечья
Слайд 45ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение сустава)
- дренирующая
- оперативный
доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция
полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная
Слайд 47ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение капсулы сустава)
- дренирующая
-
оперативный доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция
полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная
Слайд 48Артротомия
Плечевой сустав
Коленный сустав
Локтевой сустав
Слайд 49ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение сустава)
- дренирующая
- оперативный
доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция
полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная
Слайд 50ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Артроскопия
-
диагностическая
- оперативный доступ
Артродез – создание неподвижности сустава
- внутрисуставной
- внесуставной
- комбинированный
Артрориз – ограничение подвижности сустава
Артропластика – восстановление подвижности сустава
Эндопротезирование – создание искусственного сустава
Слайд 51Пластика передней
крестообразной связки
Слайд 52ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Артроскопия
-
диагностическая
- оперативный доступ
Артродез –
создание неподвижности сустава
- внутрисуставной
- внесуставной
- комбинированный
-компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации)
Артрориз – ограничение подвижности сустава
Артропластика – восстановление подвижности сустава
Эндопротезирование – пересадка искусственного сустава
Слайд 53Эндопротезирование коленного сустава
Слайд 54Эндопротезирование
тазобедренного сустава
Слайд 55Эндопротезирование
тазобедренного сустава
Слайд 56ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ
Слайд 57ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза
- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР.)
- ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)
Слайд 58ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
(ВИДЫ)
1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости
Применяется с
целью
- исправления положения конечности;
- удлинения или укорочения конечности;
- удаления части кости или получения трансплантата
Типичные виды остеотомии
- поперечная - угловидная
- косая - овальная
Слайд 59ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости
Применяется с целью
-удаления секвестров, опухолей;
-оперативного доступа к очагу остеомиэлита
3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости
(опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата)
- окончательная и временная
- краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях)
4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син.остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами
Применяется при
- врожденных или приобретенных дефектах костей
-лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов
Слайд 60ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Консервативное
-Репозиция отломков кости
-Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли)
- наложение гипса
- скелетное вытяжение
Оперативное
остеосинтез
- экстрамедуллярный (накостный)
- интрамедуллярный (внутрикостный)
- сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации
Слайд 61ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и
устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
-
Экстрамедуллярный (накостный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Интрамедуллярный (внутрикостный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Слайд 62 Недостатки:
-снижение репаративных
процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы);
-обширное рассечение
мягких тканей и наличие в них инородного тела.
-длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
Экстрамедуллярный остеосинтез (накостный)
Слайд 63ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости
и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
- Экстрамедуллярный (накостный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
-Интрамедуллярный (внутрикостный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Слайд 64ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (ВНУТРИКОСТНЫЙ)
Методы введения штифта:
без вскрытия области перелома под
контролем рентгеновского аппарата;
с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и
их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза.
Преимущества:
раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях)
Недостатки:
возможность нарушения трофики костного мозга;
нарушение формирования эндостальной костной мозоли;
необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.
Слайд 66ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ)
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и
устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
-
Экстрамедуллярный (накостный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Интрамедуллярный (внутрикостный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.) - компрессионно-дистракционный (чрескостный)
Слайд 67Монтаж аппарата включает 3 основных действия:
1.проведение спиц через проксимальный
и дистальный отломки кости;
2.закрепление спиц в кольцах;
3.установка соединительных
стержней
Недостатки:
-трудности наложения при избыточной массе тела;
-требует постоянного контроля
Компрессионно-дистракционный
остеосинтез (чрескостный)
Слайд 68ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ
«Кто имеет дело с повреждениями нервных
стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления,
с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола».
(Н.И. Пирогов)
Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.
Слайд 69Шейное и плечевое
сплетения
Поясничное и крестцовое
сплетения
Слайд 71ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ
Открытые повреждения (раны):
- резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные.
-
огнестрельные
Закрытые повреждения:
сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение.
Формы повреждения нервов:
-
анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный)
- внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)
Слайд 72ОПЕРАЦИИ
НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ (виды)
1. Невролиз – выделение нервного ствола
из окружающих рубцов или костной мозоли
- эпиневролиз (внешний)
- эндоневролиз (внутренний)
2.
Шов нерва
- эпиневральный
- периневральный
- периневральный + эпиневральный
3. Пластика нерва
аутопластика – замещение дефекта нерва
( 3 см) свободным аутотрансплантатом
интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика
Слайд 73шов нерва
(виды в зависимости от сроков операции)
Первичный - одновременно
с первичной хирургической обработкой раны
Отсроченный:
-
ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения
- поздний - позже 3-х месяцев после повреждения
Вторичный
Слайд 74ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА
Минимальная мобилизация концов нерва
(не 3
- 4 см)
2. Минимальная травматизация
3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси
4.
Сшивание концов нерва без натяжения
(диастаз – 0,5–1 мм)
5. Расположение места шва нерва в полноценных тканях (желательно в мышечной ткани)
Слайд 75ШОВ НЕРВА
(ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ)
Оперативный доступ – внепроекционный (окольный)
Оперативный прием:
- выделение
нерва
- мобилизация нерва для устранения его натяжения
- резекция поврежденных участков
нерва («освежение» концов нерва)
- наложение шва нерва
Зашивание раны
Слайд 78ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ
Слайд 79ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ (ВИДЫ)
Закрытые
- Подкожные разрывы
- на месте прикрепления к кости;
-
на участке перехода в мышцу;
- на протяжении сухожилия.
Вывихи сухожилия (крайне
редко)
Открытые
резаные раны;
рваные раны;
огнестрельные повреждения.
Слайд 80ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ (виды)
Сшивание разорванных концов сухожилий между собой
– шов сухожилия;
Пластическое замещение дефекта сухожилия трансплантатами (ауто-,алло-)- тендопластика;
Подключение (пересадка)
сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.
Слайд 81СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ
существенно отличается от хирургического лечения повреждений сухожилий
сгибателей.
Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей:
-поверхностное
расположение;
-отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении;
-концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся.
Благодаря этим особенностям создаются благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.
Слайд 82СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ (ВИДЫ)
По срокам наложения:
-первичный (24 ч.)
- первичный (24 ч.)
-вторичный - первично-отсроченный (до 3
• ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2мес.)
• поздний (от 2 мес.)
Тендопластика:
ранняя (10дн.-2 мес.)
поздняя (после 2 мес.)
По технике наложения:
Погружной (оставляемый в тканях)
•шов Кюнео, Казакова, Розова и др.
Удаляемый
• шов Беннеля и др.
Классификация Розова В.Н. (погружной шов)
-швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
-внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
-внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий;
-прочие швы.
Слайд 83ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ
1. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия
– он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков.
2.
Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей.
3. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие.
4. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище.
5. Шов должен быть простым и легко выполнимым.
(ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю.Ю. 1936 г.)
Виды сухожильного шва
а-Ланге;
б-Кюнео; в-Блоха и Бонне; г- М.М.Казакова; д-В.И.Розова
