Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной
Содержание
- 1. Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной
- 2. Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет
- 3. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже
- 4. Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих
- 5. патологический процесс при РА-прогрессирующее неконтролируемое воспаление синовиальной
- 6. Патогенез РАВ развитии заболевания известен ряд патогенетических
- 7. В-лимфоциты, трансформируясь в плазматические клетки, синтезируют антитела,
- 8. Это приводит к дополнительной миграции воспалительных клеток
- 9. ФНО и ИЛ6 индуцируют синтез СРБ и
- 10. Следующим шагом в патогенезе является пролиферация синовиальной
- 11. РА – это прежде всего поражение опорно-двигательного
- 12. Суставной синдром в дебюте заболеванияЛокализация. Пястно-фаланговые и
- 13. Симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов – классический вариант начала ревматоидного артрита
- 14. Еще одна типичная для РА картина, которую
- 15. Суставной синдром в развернутой стадии заболеванияКисти-ульнарная девиация;-
- 16. Подвывихи и контрактуры суставов на поздней стадии РА
- 17. Поэтому с практической точки зрения поражение суставов
- 18. В целом симптоматика РА может быть систематизирована следующим образомРАВоспалительное поражение опорно-двигательного аппаратаВнесуставные проявленияАртритПоражение околосуставных мягких тканейОбщиеСистемныеОсложнения
- 19. Авторы, которые занимались изучением частоты системных проявлений
- 20. Системные проявленияРевматоидные узелки.Амиотрофический синдром , вплоть до
- 21. Системные проявления (2)Сердечно-сосудистая система: миокардит, кардиопатия, васкулит,
- 22. Тогда все прочие признаки активного воспалительного процесса
- 23. Все признаки активного воспалительного процесса могут
- 24. Ко второму типу следует отнести признаки, непосредственно
- 25. Ревматоидные узлыМорфология: очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками
- 26. Локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органыРевматоидные узлы
- 27. асимптоматичныразмеры 1-8 смрасполагаются преимущественно по периферииРевматоидные узлы в легких
- 28. Возможно формирование бронхо-плевральной фистулы с развитием пневмоторакса или кровохарканьяДля подтверждения диагноза необходима биопсияРевматоидные узлы в легких
- 29. Ревматоидный васкулит12МорфологияВоспалительная инфильтрация в сочетании с признаками
- 30. Кожный васкулитДигитальный артериитКапилляритыЯзвенно-некротическийГеморрагическийСетчатое ливедоПолинейропатияСиндром РейноПоражение внутренних органов (почек,сердца, легких)Васкулит сетчаткиРевматоидный васкулит
- 31. Васкулит при РА имеет распространенный характер и
- 32. Гистологические признаки ревматоидного васкулита выявляются у 80%
- 33. Дигитальный васкулит – очаговые некрозы кожи в области ногтевого ложа. Классический, но редкий вариант ревматоидного васкулита
- 34. Учитывая четкую ассоциацию васкулита с типичными для
- 35. Изменения лабораторных показателей ассоциированные с ревматоидным васкулитомповышение
- 36. ПлевритЧаще протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями,
- 37. Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)Характеризуется хроническими
- 38. Частота выявления зависит от метода исследованияНа обычных
- 39. При компьютерной томографии ФА может быть обнаружен
- 40. Клиническая симптоматикаОдышка и кашель примерно с одинаковой
- 41. ПерикардитЧастота выявления перикардита при эхокардиографии достигает 30%Только
- 42. Наиболее частый симптом – тупая или острая
- 43. ГломерулонефритЭто наиболее распространенный вариант почечной патологии при
- 44. Эписклерит, склеритНаблюдаются локальные боли и покраснение глаза
- 45. Синдром ШегренаХарактеризуется поражением слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез по типу паренхиматозного паротита
- 46. Синдром ШегренаПостоянным клиническим признаком поражения слезных желез
- 47. Синдром ШегренаПоражение слюнных желез сопровождается их увеличением
- 48. Синдром ФелтиПредставляет собой ассоциированное с РА нарушение
- 49. Возможные патогенетические механизмыОбразование антител к гранулоцитарному колониестимулирующему
- 50. Основной итог системных нарушений при РА –
- 51. Системные внесуставные проявления РА являются маркерами генерализации
- 52. Воспалительные механизмы играют важную роль в патогенезе
- 53. Воспаление может не только способствовать развитию атеросклероза,
- 54. Формирование атеросклеротической бляшки начинается с прикрепления моноцитов
- 55. Миграция гладкомышечных клетокОбразование макрофаговАктивация Т клетокПрикрепление и
- 56. Общие проявления РАЛихорадкаАнемия Потеря весаАтрофия мышцОстеопорозЛимфаденопатияУвеличение печени и селезенки
- 57. Ревматоидные узлыВаскулитПлевритФиброзирующий альвеолитПерикардитГломерулонефритЭписклерит, склеритСиндром ФелтиСиндром ШегренаСистемные проявления РА
- 58. Хроническое воспаление со временем приводит к формированию
- 59. Осложнения РААмилоидозОстеонекрозВторичный остеоартрозТунельные синдромы
- 60. АмилоидозКлиническая симптоматика амилоидоза определяется преимущественной локализацией отложений
- 61. Рентгенологические стадии артрита (по Штейнброкеру)Околосуставной остеопороз и
- 62. Слайд 62
- 63. Слайд 63
- 64. Слайд 64
- 65. Слайд 65
- 66. Лабораторные тестыКлинический анализ крови. Железодефицитная анемия, лейкоцитоз,
- 67. Клинический анализ крови(лейкоциты, тромбоциты, HB)Уровень электролитов в
- 68. Под активностью РА обычно понимают выраженность и
- 69. Для определения активности воспаления традиционно регистрируются основные
- 70. Интенсивность болевого синдрома определяется в миллиметрах по
- 71. Больной определяет общую активность (общее состояние здоровья)
- 72. Для более детального изучения этих аспектов применяются
- 73. Слайд 73
- 74. Наиболее значимые показатели активности РА вошли в
- 75. DAS (disease activity score) – интегральный показатель
- 76. DAS 28 предусматривает выделение 3 степеней активности:DAS
- 77. Наиболее популярный вариант DAS – DAS 28.
- 78. Наряду с клиническими параметрами при определении состояния
- 79. Активность РА по критериям М.Г. Астапенко, В. Отто
- 80. Функциональные классы Возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки
- 81. Критерии диагноза РА 1Утренняя скованность ≥ 1 часа
- 82. Диагностические критерииУтренняя скованность ≥ 1 часа в
- 83. . Ревматоидные узелки (РУ). Обычно подкожные, по
- 84. клинико-анатомические формы: ревматоидный моно -, олиго -
- 85. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита,
- 86. течение РА вариабильно по характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений-длительная спонтанная клиническая ремиссия (
- 87. Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявленийПредотвращение
- 88. Лечение РАСимптоматические средства:-НПВПНеселективныеСелективные -АнальгетикиГлюкокортикоидыБазисные противовоспалительные препараты-Синтетически-Биологические
- 89. Показания к назначению НПВСДля уменьшения болей в
- 90. Механизм действия НПВПАрахидоновая кислотаЦОГ-1 конституциональнаяЦОГ-2 регулируемаяНПВППростагландиныГомеостатическая функцияЖКТПочкиТромбоцитыЭндотелийВоспалениеПростагландиныВоспалениеЦНС:
- 91. Осложнения НПВП-терапии
- 92. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью Производные салициловой
- 93. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью Производные индолуксусной
- 94. НПВС с выраженной противовоспалительной активностью Производные салициловой
- 95. Классификация НПВС по селективностиВыраженнаяАцетилсалициловая кислота (Аспирин, Аспро)Индометацин
- 96. Селективность в отношении ЦОГ-2Классификация НПВС по селективностиУмеренная
- 97. ТоксичностьАцеклофенакЦелекоксиб (низкие дозы)РофекоксибМинимальнаяМелоксикамАспирин (низкие дозы)НабуметонЭтодолакНимесулидИбупрофенКетопрофенДиклофенакНапроксенЛорноксикамДифлунисалИндометацинПироксикамФлюрбипрофенМаксимальнаяСравнительная безопасность НПВП
- 98. Факторы риска развития побочных эффектов НПВСВозраст старше
- 99. Лекарственные средства, используемые для внутрисуставного введения при
- 100. Лечение НПВС-гастродуоденопатииОдновременное назначение препаратов, защищающих слизистую
- 101. Базисные средстваМетотрексат ЛефлюномидГидроксихлорохинСульфасалазинСоли золотаАзатиопринПеницилламинЦиклофосфамидЦиклоспоринБиологические препараты: инфлексимаб, Адалимумаб, ритуксимаб
- 102. -должно начинаться как можно раньше-лечение должно быть
- 103. Метотрексат Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном»
- 104. МетотрексатНазначают 1 раз в неделю в дозе
- 105. Лефлюномид По эффективности не уступает сульфасалазину и
- 106. АРАВА (ЛЕФЛУНОМИД) Авентис-обладает антипролиферативным,иммуномодулйрующим действием.противовоспалительнымси свойствами.Лечение начинают
- 107. Сульфасалазин Эффективность доказана в многочисленных контролируемых исследованиях
- 108. СульфасалазинДоза : 2г. ( от 1.5 до
- 109. Уступает по клинической эффективности другим БПВП Не
- 110. Аминохинолиновые производныеДелагил 250 мг ( 1-2т в
- 111. Парентеральные препараты золота Не уступают по эффективности
- 112. Препарат водорастворимого золота (Тауредон) Препарат второго
- 113. Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцилПрименяются редко в первую
- 114. Циклоспорин АРекомендуется применять при неэффективности других БПВП
- 115. Инфликсимаб (химерные моноклональные антитела к фактору некроза
- 116. Слайд 116
- 117. Слайд 117
- 118. Слайд 118
- 119. Слайд 119
- 120. антитела к ФНО- в клинической практике у
- 121. Наиболее крупным испытанием инфликсимаба было длительное многоцентровое
- 122. В 2004 году были отдельно проанализированы также
- 123. Рекомендации по применению инфликсимабаЛечение проводится под контролем
- 124. Локальная (внутрисуставная) терапияОсновные положенияПрименяется для подавления артрита
- 125. Глюкокортикоиды Основные положенияГлюкокортикоиды более эффективны, чем НПВП
- 126. Показания для назначения низких доз глюкокортикоидовПодавление воспаления
- 127. . Перспективы фармакотерапии РА в начале 21 века
- 128. Скачать презентанцию
Распространенность в популяции среди взрослого населения составляет 0.5-2% (у женщин 65 лет около 5%), примерно 50-100 новых случаев на 100000 населения в год. Соотношение женщины: мужчины 2-3:1. Поражаются все возрастные группы,
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим
эрозивным прогрессирующим артритом и системным поражением внутренних органов.
Слайд 2
Распространенность в популяции среди взрослого
населения составляет 0.5-2% (у женщин
65 лет около 5%),
примерно 50-100 новых случаев на 100000
населения в год. Соотношение женщины: мужчины 2-3:1
. Поражаются все возрастные группы,
включая детей и лиц пожилого возраста.
Пик начала заболевания 30-55 лет
Эпидемиология.
Слайд 3Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА
ниже на 3 годау
женщин и на 7 лет у мужчин
Через 20 лет от
начала болезни 60%-90% пациентов теряюттрудоспособность (ФН III),
а треть становятся полными инвалидами (ФН IV)
Жизненный прогноз при тяжелом течении
(артрит более 30 суставов) РА
столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе,
инсулинзависимом сахарном диабете,
трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.
Прогноз
Слайд 4Увеличение смертности связано с нарастанием
частоты сопутствующих заболеваний:
инфекций,
поражений сердечно-сосудистой системы
Лимфом
,остеопоретических переломов,
желудочных кровотечения(индуцированных лекарственной терапией).
Полагают, что одной из причин
снижения продолжительностижизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития
атеросклеротического поражения сосудов.
Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите:
3-5- летняя выживаемость больных колеблется от 28% до 40%, несмотря на использование интенсивной терапии.
Слайд 5патологический процесс при РА
-прогрессирующее неконтролируемое воспаление синовиальной оболочки суставов, в
развитии которого принимают участие резидентные синовиальные клетки: фибробласты, макрофаги, дендритные,
тучные и эндотелиальные клетки, Т и В-лимфоциты. Основное значение в патогенезе РА придают двум тесно взаимосвязанным процессам: антиген - специфической активации CD4+ Т-лимфоцитов по Th1 типу, характеризующейся избыточным синтезом интерлейкина (ИЛ)-2, интерферона (ИФН)- и ИЛ-17, ИЛ-18 и дисбалансу между гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как фактор некроза опухоли- (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, и др. и «анти-воспалительных» цитокинов (ИЛ-10, растворимый антагонист ИЛ-1, растворимые ФНО рецепторы, ИЛ-4), с преобладанием продукции первых над вторыми.
Слайд 6Патогенез РА
В развитии заболевания известен ряд патогенетических звеньев.
Основной патологический процесс
начинает развиваться в синовиальной оболочке в ответ на индукцию воспаления
неизвестным антигеном.Из сосудистого русла при этом выходят активированные Т-лимфоциты, что сопровождается повышенной продукцией цитокинов . Цитокины в этом случае обладают провоспалительным, деструктивным действием. В процессе участвуют ФНО- ά, ИЛ-1, ИЛ-6, ИФ- γ и др.
Провоспалительные цитокины стимулируют выход Т-и В-лимфоцитов под синовиальное пространство с образованием инфильтратов.
Слайд 7В-лимфоциты, трансформируясь в плазматические клетки, синтезируют антитела, которые являются антителами
к собственному γ –глобулину( ревматоидный фактор). Эти антитела в синовиальной
жидкости поглощаются нейтрофилами, а те, в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в синовиальной оболочке приводят к разрушению клеточных структур и выбросу провоспалительных цитокинов, металлопротеиназ, простагландинов, вызывающих деструкцию тканей.
Слайд 8Это приводит к дополнительной миграции воспалительных клеток в очаг поражения,
пролиферации эндотелия и гладкой мускулатуры, разрушению коллагена, агрегации тромбоцитов, тромбообразованию,
высвобождению свободных кислородных радикалов
Слайд 9
ФНО и ИЛ6 индуцируют синтез СРБ и САА, которые повышают
экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствуют фиксации лейкоцитов
на эндотелииЦиркулирующие цитокины могут стимулировать развитие атеросклеротической бляшки
Слайд 10Следующим шагом в патогенезе является пролиферация синовиальной оболочки, разрастание капиллярной
сети, коллагенизация. Образующаяся грануляционная ткань ( ревматоидный «паннус») заполняет синовиальную
щель, разрушает хрящ и участвует в разрушении субхондральной кости, вследствие чего образуются эрозии и узуры.
Слайд 11РА – это прежде всего поражение опорно-двигательного аппарата.
В его
основе лежит системное воспаление, которое распространяется на суставы и околосуставные
мягкие ткани.В силу тесной анатомической близости этих структур возникающие изменения зачастую носят сочетанный характер и клинически неотделимы друг от друга.
Например, несостоятельность связочного аппарата приводит к возникновению подвывихов суставов
Слайд 12Суставной синдром
в дебюте заболевания
Локализация. Пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные 2,3,4 пальцев
рук; лучезапястные; голеностопные и плюснефаланговые; локтевые и коленные суставы.
Симметричный артрит.
Полиартрит,
реже- моно- или олигоартритУтренняя скованность.
Слайд 13Симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов – классический вариант
начала ревматоидного артрита
Слайд 14Еще одна типичная для РА картина, которую можно увидеть достаточно
рано. Атрофия межкостных мышц в сочетании с припухлостью пястнофаланговых и
лучезапястных суставов приводит к появлению впадины на тыле кисти
Слайд 15Суставной синдром в развернутой стадии заболевания
Кисти
-ульнарная девиация;
- «бутоньерка»;
- «шея лебедя»;
-
«лорнетка».
Коленные суставы
-киста Бейкера, вальгусная или сгибательная деформация.
Стопы
-подвывихи головок плюснефаланговых суставов,
латеральная девиация
Слайд 17Поэтому с практической точки зрения поражение суставов и околосуставных мягких
тканей при РА удобнее рассматривать как два компонента единого блока
патологических изменений, который может быть обозначен как суставной синдром
Слайд 18В целом симптоматика РА может быть систематизирована следующим образом
РА
Воспалительное поражение
опорно-двигательного аппарата
Внесуставные проявления
Артрит
Поражение околосуставных мягких тканей
Общие
Системные
Осложнения
Слайд 19Авторы, которые занимались изучением частоты системных проявлений РА, отмечают, что
такие нарушения встречаются все реже
Такую трансформацию болезни в конце ХХ
века связывают с повышением качества лечения – внедрением в клиническую практику эффективных противоревматических препаратов, более активным их использованием, ранним назначением базисной терапии.
Слайд 20Системные проявления
Ревматоидные узелки.
Амиотрофический синдром , вплоть до кахексиии.
Поражение нервной системы.
Симметричная сенсорно-моторная полинейропатия, реже множественный мононеврит (васкулит), компрессионная нейропатия .
Серозиты:
плеврит (часто), перикардит.Поражение легких: легочный васкулит; интерстициальная пневмония, синдром Каплана( ревматоидные узелки в легких).
Поражение почек. Амилоидоз. Гломерулонефрит
.
Слайд 21Системные проявления (2)
Сердечно-сосудистая система: миокардит, кардиопатия, васкулит, гранулематозное поражение клапанов
сердца (редко)
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, язвенная кератопатия.
Кожа: дигитальный
артериит, кожный васкулит, сетчатое ливедо.Лимфаденопатия
Синдром Фелти- гепато-спленомегалия, гиперспленизм( нейтропения, тромбоцитопения), часто тяжелый суставной синдром с высокой лихорадкой и внесуставными проявлениями.
Синдром Шёгрена.
Синдром Рейно.
Псевдосептический синдром.
Слайд 22Тогда все прочие признаки активного воспалительного процесса могут быть включены
в группу внесуставных проявлений
Их можно подразделить на два основных типа
Слайд 23 Все признаки активного воспалительного процесса могут быть включены в
группу внесуставных проявлений
Их можно подразделить на два основных типа
К первому
относятся неспецифические нарушения, которые отражают общую реакцию организма на развитие патологических изменений и
встречаются при самых разных заболеваниях (например при инфекционных, онкологических и др.)
Они могут быть классифицированы как общие проявления РА
Слайд 24Ко второму типу следует отнести признаки,
непосредственно связанные с характерным
для ревматических заболеваний хроническим воспалительным процессом,
отражающие генерализацию этого процесса,
имеющие неблагоприятное прогностическое значение
Эту категорию нарушений следует рассматривать как внесуставные системные проявления РА
Слайд 25Ревматоидные узлы
Морфология: очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами,
плазматическими клетками
Слайд 26Локализация: локоть, пальцы рук, ахиллово сухожилие, скальп, внутренние органы
Ревматоидные узлы
Слайд 27
асимптоматичны
размеры 1-8 см
располагаются преимущественно по периферии
Ревматоидные узлы в легких
Слайд 28
Возможно формирование бронхо-плевральной фистулы с развитием пневмоторакса или кровохарканья
Для подтверждения
диагноза необходима биопсия
Ревматоидные узлы в легких
Слайд 29Ревматоидный васкулит
1
2
Морфология
Воспалительная инфильтрация в сочетании с признаками деструкции стенки сосуда
Характерно
поражение сосудов среднего и мелкого калибра
1 - участок фибриноидного некроза
2
- периваскулярная инфильтрация
Слайд 30Кожный васкулит
Дигитальный артериит
Капилляриты
Язвенно-некротический
Геморрагический
Сетчатое ливедо
Полинейропатия
Синдром Рейно
Поражение внутренних органов (почек,сердца, легких)
Васкулит сетчатки
Ревматоидный
васкулит
Слайд 31Васкулит при РА имеет распространенный характер и может быть обнаружен
не только при исследовании пораженного органа (например кожи или нерва),
но и при биопсии мышцы
Слайд 32Гистологические признаки ревматоидного васкулита выявляются
у 80% больных при наличии
характерных для РА изменений кожи или полинейропатии
у 40% больных с
внесуставными проявлениями РАНе выявляются при отсутствии внесуставных проявлений РА
Слайд 33Дигитальный васкулит – очаговые некрозы кожи в области ногтевого ложа.
Классический, но редкий вариант ревматоидного васкулита
Слайд 34Учитывая четкую ассоциацию васкулита с типичными для него изменениями кожи
и полинейропатией, при наличии этих проявлений он может быть зафиксирован
и без морфологического исследованияПри подозрении на васкулит внутренних органов требуется морфологическое подтверждение
Слайд 35Изменения лабораторных показателей ассоциированные с ревматоидным васкулитом
повышение уровня циркулирующих иммунных
комплексов, фактора фон Виллебранда, циркулирующего фибронектина, ревматоидного фактора, СОЭ
снижение уровня
С3 компонента комплемента
Слайд 36Плеврит
Чаще протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями, одышкой, реже –
кашлем
Может быть односторонним или двусторонним, полностью исчезать рецидивировать или персистировать
в течение многих месяцевПри исследовании экссудата выявляется ревматоидный фактор, высокое содержание белка, низкая концентрация глюкозы
Слайд 37Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
Характеризуется хроническими воспалительными изменениями стенок
альвеол
По мере прогрессирования развивается фиброз с облитерацией части альвеол и
расширением бронхиолФиброзные изменения формируются вначале в базальных, позднее – в верхних отделах легких
Слайд 38Частота выявления зависит от метода исследования
На обычных рентгенограммах характерные изменения
встречаются у 1-5% больных РА
Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
Слайд 39При компьютерной томографии ФА может быть обнаружен примерно у 20%
больных
Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
Слайд 40Клиническая симптоматика
Одышка и кашель примерно с одинаковой частотой встречаются у
больных с КТ признаками ФА и без них
Влажные хрипы в
нижних отделах легких при ФА выслушиваются достоверно чаще (примерно у половины больных)Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
Слайд 41Перикардит
Частота выявления перикардита при эхокардиографии достигает 30%
Только у 2-4% больных
перикардит сопровождается клинической сомптоматикой и меньше, чем у 0,5% появляются
признаки нарушения кровообращенияВ экссудате обычно повышено содержание белка и лактатдегидрогеназы, снижен уровень глюкозы
Слайд 42Наиболее частый симптом – тупая или острая боль в грудной
клетке
Шум трения перикарда выслушивается у 30-40% больных при наличии клинической
сомптоматики и сочетается с тахикардией и глухостью тонов сердцаНарушение кровообращения сопровождается одышкой, периферическими отеками, увеличением печени и асцитом
Перикардит
Слайд 43Гломерулонефрит
Это наиболее распространенный вариант почечной патологии при РА
При исследовании биоптатов
почек у больных РА с признаками почечной патологии мезангиальный гломерулонефрит
выявляется в 35-60% (амилоидоз – в 20-30%)Гломерулонефрит при РА имеет доброкачественное течение и, в отличие от амилоидоза, не приводит к развитию почечной недостаточности
Слайд 45Синдром Шегрена
Характеризуется поражением
слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и
слюнных желез по типу паренхиматозного паротита
Слайд 46Синдром Шегрена
Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при синдроме Шегрена
является сухой кератоконъюнктивит, связанный со снижением секреции слезной жидкости. Больные
жалуются на ощущения жжения, “царапины” и “песка” в глазах.
Слайд 47Синдром Шегрена
Поражение слюнных желез сопровождается их увеличением и появлением ксеростомии
(сухости во рту). Нередко еще до возникновения этих признаков отмечаются
сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный (чаще пришеечный) кариес зубов.
Слайд 48Синдром Фелти
Представляет собой ассоциированное с РА нарушение кроветворения и, в
первую очередь нарушение созревания нейтрофилов при усиленном их разрушении в
селезенкеОсновные клинические признаки – резкое снижение числа нейтрофилов, увеличение селезенки, склонность к инфекциям
Слайд 49Возможные патогенетические механизмы
Образование антител к гранулоцитарному колониестимулирующему фактору или снижение
чувствительности миелоидных клеток к этому цитокину
Появление CD8+CD57+Т лимфоцитов, подавляющих дифференцировку
клеток предшественниковСиндром Фелти
Слайд 50Основной итог системных нарушений при РА – сокращение продолжительности жизни
больных
Эта избыточная смертность обусловлена главным образом увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний
Развивающийся
при РА системный воспалительный процесс может индуцировать возникновение ишемической болезни сердца или нарушения мозгового кровообращения
Слайд 51Системные внесуставные проявления РА являются маркерами генерализации воспалительных изменений
Присутствие даже
одного такого признака достоверно ассоциируется с сокращением продолжительности жизни
Возникновение сердечно-сосудистых
заболеваний у больных РА связано прежде всего с ранним развитием атеросклероза
Слайд 52Воспалительные механизмы играют важную роль в патогенезе атеросклероза
Повышение уровня СРБ
даже в пределах тех значений, которые считаются нормальными достоверно ассоциируется
с увеличением риска развития в будущем инфаркта миокардаУвеличение содержания САА, ИЛ6, молекул адгезии также определяло повышенный риск возникновения коронарной патологии
Слайд 53Воспаление может не только способствовать развитию атеросклероза, но и запускать
механизмы развития коронарной недостаточности
Таким пусковым механизмом для инфаркта миокарда может
быть образование тромбов в области атеросклеротической бляшки
Слайд 54Формирование атеросклеротической бляшки начинается с прикрепления моноцитов к поверхности эндотелия
сосудов
Моноциты мигрируют в субэндотелиальный слой, фагоцитируют окисленный холестерин и трансформируются
в макрофагиПовышение проницаемости эндотелия
Миграция лейкоцитов
Экспрессия молекул адгезии
Адгезия лейкоцитов
Слайд 55Миграция гладкомышечных клеток
Образование макрофагов
Активация Т клеток
Прикрепление и агрегация тромбоцитов
Прикрепление лейкоцитов
Активированные
макрофаги и Т лимфоциты секретируют или индуцируют секрецию провоспалительных цитокинов,
включая ИЛ1,ФНО, факторы роста, молекулы адгезии, матриксные металлопротеиназы.
Слайд 56Общие проявления РА
Лихорадка
Анемия
Потеря веса
Атрофия мышц
Остеопороз
Лимфаденопатия
Увеличение печени и селезенки
Слайд 57Ревматоидные узлы
Васкулит
Плеврит
Фиброзирующий альвеолит
Перикардит
Гломерулонефрит
Эписклерит, склерит
Синдром Фелти
Синдром Шегрена
Системные проявления РА
Слайд 58Хроническое воспаление со временем приводит к формированию стойких необратимых изменений,
которые сами по себе, независимо от активности воспаления, могут стать
причиной серьезных функциональных ограничений или ухудшения прогноза болезни в целом.Такого рода нарушения представляют собой осложнения РА
Слайд 60Амилоидоз
Клиническая симптоматика амилоидоза определяется преимущественной локализацией отложений амилоида. Наиболее часто
встречается амилоидоз почек. Первым его клиническим проявлением бывает протеинурия, позднее
развивается почечная недостаточность. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта возникает реже. Он сопровождается тошнотой, рвотой, анорексией, поносами. Иногда амилоид откладывается в сердце и приводит к развитию сердечной недостаточности. Развитие амилоидоза в целом коррелирует с активностью РА. Активная противоревматическая терапия в ряде случаев способствует уменьшению его симптоматики. Для подтверждения диагноза амилоидоза может быть выполнена биопсия слизистой оболочки желудка, кишечника или подкожной жировой клетчатки.
Слайд 61Рентгенологические стадии артрита (по Штейнброкеру)
Околосуставной остеопороз и кистовидные просветления
Незначительное сужение
суставной щели единичные эрозии, узуры
Множественные эрозии ( более 5), выраженное
сужение суставной щели, подвывихи.Костный анкилоз + признаки предыдущей стадии.
Слайд 66Лабораторные тесты
Клинический анализ крови. Железодефицитная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.
Острофазовые
показатели: СРБ, повышение α-2 и γ- глобулинов, фибриноген и др.
Иммунологические
тесты: РФ, анти ЦЦП ( антитела к циклическому цитруллинированному пептиду)АНФ у больных с тяжелым течением и системными проявлениями.
Слайд 67
Клинический анализ крови(лейкоциты, тромбоциты, HB)
Уровень электролитов в сыворотке
Общий анализ мочи
Биохимические
исследования:
- -печеночные
ферменты- креатинин
-альбумин
- Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ
- Исследование синовиальной жидкости
- Анализ кала на скрытую кровь
Лабораторные тесты, контролирующие безопасность лечения
Слайд 68Под активностью РА обычно понимают выраженность и распространенность воспалительных изменений
суставов
Основные компоненты суставного статуса
Артрит
Необратимое повреждение суставов (подвывихи, контрактуры, анкилозы,
асептический некроз)Деструктивные изменения
Слайд 69Для определения активности воспаления традиционно регистрируются основные симптомы артрита, такие
как припухлость суставов, болезненность их при пальпации, выраженность артралгий
Припухлость
фиксируется как общее число припухших, болезненность – как общее число болезненных при пальпации суставовИнтенсивность болевого синдрома определяется в миллиметрах по визуальной аналоговой шкале
Слайд 70Интенсивность болевого синдрома определяется в миллиметрах по визуальной аналоговой шкале
0
шкалы означает отсутствие боли, 100 мм – нестерпимая боль
Вертикальной чертой
больной отмечает точку, которая соответствует его ощущениям
Слайд 71Больной определяет общую активность (общее состояние здоровья) как воздействие, которое
заболевание оказывает на него в целом с учетом всех имеющихся
неблагоприятных факторов (включая боли, снижение трудоспособности, уменьшение возможности выполнять какие-то действия в быту и т.д.)Врач оценивает общую активность в сравнении с максимально возможной.
Слайд 72Для более детального изучения этих аспектов применяются и специальные опросники,
позволяющие оценить характер функциональных нарушений и снижение качества жизни(HAQ, SF-36
и др.).
Слайд 74Наиболее значимые показатели активности РА вошли в базовый набор, разработанный
АКР. Он включает
число болезненных при пальпации суставов,
число припухших суставов,
оценку выраженности артралгий,
общую оценку активности заболевания больным,
общую оценку активности заболевания врачом,
определение функции суставов,
лабораторное исследование одного из острофазовых показателей.
Слайд 75DAS (disease activity score) – интегральный показатель активности РА.
DAS=0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ОСЗ
ЧБС
– число болезненных суставов,
ЧПС – число припухших суставов,
СОЭ
– скорость оседания эритроцитов, ОСЗ – оценка больным состояния здоровья по ВАШ
Слайд 76DAS 28
предусматривает выделение 3 степеней активности:
DAS 28>5,1 – высокая
активность
DAS 28 3,2-5,1 – умеренная активность
DAS 28
Слайд 77Наиболее популярный вариант DAS – DAS 28.
Вычисляется на основании
исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и
коленных
Слайд 78Наряду с клиническими параметрами при определении состояния больного учитывается выраженность
лабораторных показателей активности воспаления. В настоящее время наиболее информативными из
них считаются СОЭ и СРБ.
Слайд 80Функциональные классы
Возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения.
Выполнение ежедневной привычной
нагрузки несмотря на некоторые трудности.
Ограничение возможности выполнения привычной ежедневной нагрузки.
Невозможность
выполнения нормальной ежедневной нагрузки.
Слайд 81Критерии диагноза РА
1Утренняя скованность ≥ 1 часа в течение 6
недель 2Припухание не менее 3-х суставов длительностью ≥ 6 недель 3 Артриты
лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфалаговых суставов длительностью ≥ 6 недель 4 Симметричный полиартрит длительностью ≥ 6 недель5Ревматоидные узелки (РУ). 6 Ревматоидный фактор (РФ
7Околосуставной остеопороз
Слайд 82Диагностические критерии
Утренняя скованность ≥ 1 часа в течение 6 недель
является
клиническим эквивалентом воспаления синовиальной оболочки, однако длительность ее в дебюте
РА может варьировать от 20-30 минут при хроническом начале заболевания до нескольких часов при дебюте болезни с высокой активности воспаления. Около 15% больных вообще не отмечают в дебюте болезни утренней скованности.Припухлость не менее 3-х суставов длительностью ≥ 6 недель должна быть зарегистрирована врачом. Может быть при других заболеваниях.
Артриты лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфалаговых суставов длительностью ≥ 6 недель. Наиболее характерная локализация суставного поражения при РА, хотя дебют РА может быть и с симметричного поражения плюснефаланговых и межфаланговых суставов стоп, с моноартрита крупного сустава (коленного или плечевого).
Симметричный полиартрит длительностью ≥ 6 недель. Артриты расположены симметрично и имеют примерно одинаковую степень местной активности, в дебюте может быть одностороннее поражение, особенно при серонегативных вариантах
Слайд 83.
Ревматоидные узелки (РУ).
Обычно подкожные, по размеру от величины просяного
зерна до величины теннисного мяча. Чаще возникают в области сухожилий
мышц разгибателей, у локтевого сгиба, бывают периостальные РУ. Специфичны для РА. Встречаются они примерно у 30% больных, нередко появляются на развернутой стадии болезни, когда диагноз уже давно ясен. Отсутствие РУ не противоречит диагнозу РА.Ревматоидный фактор (РФ). Выявляется у 75-80% больных РА в течение всего периода болезни. РФ может не выявляться в сыворотке крови в дебюте болезни, а около 15% больных в течение всей болезни остаются серонегативными.
Околосуставной остеопороз. Сужение суставной щели вследствие деградации суставного хряща и появление костной деструкции (эрозии) - появление эрозий в первые 3 месяца болезни бывает у ~ 20% больных, в большинстве случаев эрозии появляются через 12-18 месяцев болезни. У ~17% больных первые эрозии появляются в суставах стоп.
Диагностические критерии РА
Слайд 84
клинико-анатомические формы:
ревматоидный моно -, олиго - и полиартрит,
РА
с системными появлениями,
отдельные синдромы,
серопозитивный и серонегативный по РФ
варианты заболеваниястепени активности (от 0 до 3)
рентгенологическая стадия (I-IV)
функциональное состояние больного
Рабочая классификация ревматоидного артрита (1979):
Слайд 85
В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита,
реже проявления артрита
могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии,
утренняя скованность в суставах,
ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура,
лимфаденопатия, которые могут предшествовать
клинически выраженному поражению суставов.
Варианты начала
Слайд 86течение РА вариабильно по характеру прогрессирования
деструкции суставов и внесуставных
(системных) проявлений
-длительная спонтанная клиническая ремиссия (
полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением),
сменяющаяся обострением
с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов
-прогрессирующее течение (60-75%):
нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов,
развитие внесуставных (системных) проявлений
-быстро прогрессирующее течение:
постоянно высокая активность заболевания,
тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)
Варианты течения
Слайд 87
Уменьшение выраженности симптомов артрита
и внесуставных проявлений
Предотвращение деструкции,
нарушений функции
и деформации суставов
Сохранение (улучшение) качества жизни
Достижение ремиссии
Увеличение продолжительности жизни
(до
популяционного уровня)Цели терапии
Слайд 88Лечение РА
Симптоматические средства:
-НПВП
Неселективные
Селективные
-Анальгетики
Глюкокортикоиды
Базисные противовоспалительные препараты
-Синтетически
-Биологические
Слайд 89Показания к назначению НПВС
Для уменьшения болей в суставах и улучшения
качества жизни
НПВС не влияют на прогрессирование деструкции суставов
Симптоматический эффект выше,
чем при применении анальгетиковЛечение обязательно должно сочетаться с применением БПВП
Можно прерывать терапию при уменьшении болевого синдрома
Выбор препарата зависит от переносимости его и наличия факторов риска у пациента
Слайд 90Механизм действия НПВП
Арахидоновая кислота
ЦОГ-1 конституциональная
ЦОГ-2 регулируемая
НПВП
Простагландины
Гомеостатическая функция
ЖКТ
Почки
Тромбоциты
Эндотелий
Воспаление
Простагландины
Воспаление
ЦНС: боли
ЖКТ:клеточный обмен
апоптоз, пролиферация,
ангиогенез, заживление язв
Кишечный иммунный ответ
Почки: задержка соли
Эндотелий: РGI2/ТХА2 – баланс
(-) (-)
ЦОГ-2 ингибиторы
Слайд 92НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
Производные салициловой кислоты
Ацетилсалициловая кислота (аспирин 3-4
г)
Неацетилированные салицилаты (салициламид 3-4 г, дифлюнизал (долобид) 1,5 г *,
трилисат 5 г *, дисалицид 4,5 г *)
Оксикамы
Пироксикам (роксикам, фелден, эразон 30 мг) * *
Теноксикам (тилкотил, теноктил 40 мг) * *
Лорноксикам (ксефокам 12-16 мг) *
Мелоксикам (мовалис 7,5-15 мг) * *
Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен, фелоран, диклонат 150 мг) калия (вольтарен-рапид 150 мг)
Ацеклофенак (аэртал – 200 мг) *
Фентиазак (норведан, донорест 900 мг)
Лоназалак кальция (ирритен 600 мг)
* - препараты, для которых достаточен 2-разовый прием в течение дня;
* * - достаточен однократный прием в течение дня
Слайд 93НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
Производные индолуксусной кислоты
Индометацин (метиндол 150 мг)
Сулиндак
(клинорил 400 мг) *
Этодолак (лодин, эльдерин 1200 мг)
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен
(бруфен, мотрин 3200 мг)Фенбуфен (ледерин 900 мг) *
Напроксен (напросин 1000мг) *
Натриевая соль напроксена (апранакс 1100 мг) *
Кетопрофен (профенид, кнавон, орудис 300 мг)
Флурбипрофен (флугалин, фробен 400 мг)
Фенопрофен (фенопрон, налфон 3200 мг)
Тиапрофеновая кислота (сургам 900 мг)
Производные других химических соединений
Алкалоны: Набуметон (релифекс 2000мг) * *
Проквуазон (биаризон 900 мг)
Сульфонамиды: Нимесулид (нимесил, найз 200 мг) * Целекоксиб (целебрекс 200-400 мг) * Рофекоксиб
Слайд 94НПВС с выраженной противовоспалительной активностью
Производные салициловой кислоты
Ацетилсалициловая кислота (аспирин 3-4
г)
Неацетилированные салицилаты (салициламид 3-4 г, дифлюнизал (долобид) 1,5 г *,
трилисат 5 г *, дисалицид 4,5 г *)
Оксикамы
Пироксикам (роксикам, фелден, эразон 30 мг) * *
Теноксикам (тилкотил, теноктил 40 мг) * *
Лорноксикам (ксефокам 12-16 мг) *
Мелоксикам (мовалис 7,5-15 мг) * *
Производные фенилуксусной кислоты
Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен, фелоран, диклонат 150 мг) калия (вольтарен-рапид 150 мг)
Ацеклофенак (аэртал – 200 мг) *
Фентиазак (норведан, донорест 900 мг)
Лоназалак кальция (ирритен 600 мг)
* - препараты, для которых достаточен 2-разовый прием в течение дня;
* * - достаточен однократный прием в течение дня
Слайд 95Классификация НПВС по селективности
Выраженная
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Аспро)
Индометацин (Метиндол)
Кетопрофен (Кетонал)
Пироксикам (Пирокан,
Эразон)
Сулиндак (Клинорил)
Умеренная
Диклофенак (Вольтарен, ортофен)
Ибупрофен (Бруфен)
Напроксен (Напросин) и др.
Селективность в отношении
ЦОГ-1
Слайд 96Селективность в отношении ЦОГ-2
Классификация НПВС по селективности
Умеренная
Этодолак (Эльдерин)
Мелоксикам (Мовалис)
Нимесулид
(Найз, Нимулид)
Набуметон
Выраженная
Ацеклофенак (Аэртал)
Целекоксиб (Целебрекс)
Рофекоксиб
Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и
ЦОГ-2Лорноксикам (Ксефокам)
Слайд 97Токсичность
Ацеклофенак
Целекоксиб (низкие дозы)
Рофекоксиб
Минимальная
Мелоксикам
Аспирин (низкие дозы)
Набуметон
Этодолак
Нимесулид
Ибупрофен
Кетопрофен
Диклофенак
Напроксен
Лорноксикам
Дифлунисал
Индометацин
Пироксикам
Флюрбипрофен
Максимальная
Сравнительная безопасность НПВП
Слайд 98Факторы риска развития побочных эффектов НПВС
Возраст старше 65 лет
Патология ЖКТ
в анамнезе (связанная или не связанная с НПВП)
Сопутствующие заболевания (артериальная
гипертония, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточностьПрием высоких доз НПВП
Сочетанный прием НПВП и
глюкокортикоидов
аспирина
циклоспорина А
непрямых антикоагулянтов
метотрексата
других НПВП
Слайд 99Лекарственные средства, используемые для внутрисуставного введения при синовиите
Гидрокортизон
1 ампула содержит
125 мг микрокристаллического гидрокортизона ацетата
Кеналог
Водная суспензия, содержащая 40 мг
триамсиналона ацетонидаДипроспан (Флостерон)
В 1 мл содержится 0,002 бетаметазона в виде динатрия фосфата и 0,005 бетаметазона в виде дипропионата
Метилпреднизолон ацетат (Депомедрол, метипред)
В 1 мл стерильной водной суспензии содержится 40 мг метилпреднизолона ацетата
Слайд 100Лечение
НПВС-гастродуоденопатии
Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта :
ингибиторы протоновой помпы – омепразол
синтетические аналоги простогландина - мизопростолПрименение селективных НПВС.
Слайд 101Базисные средства
Метотрексат
Лефлюномид
Гидроксихлорохин
Сульфасалазин
Соли золота
Азатиоприн
Пеницилламин
Циклофосфамид
Циклоспорин
Биологические препараты: инфлексимаб,
Адалимумаб, ритуксимаб
Слайд 102-должно начинаться как можно раньше
-лечение должно быть максимально активным с
изменением
(при необходимости) схемы лечения в течение 2- 4 мес.
-при
выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и
продолжительность периода между появлением
симптомов и началом терапии БПВП
- при продолжительности периода более 6 мес.
терапия должна быть более активной
-при наличии факторов риска препаратом выбора является
метотрексат
(начальная доза 7.5 мг/нед.)
с быстрым (в течение примерно 3-х мес.)
увеличением дозы до 20-25 мг/нед.-
Лечение БПВП
Слайд 103Метотрексат
Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА
По сравнению
с другими БПВП обладает наилучшим
соотношением эффективность/токсичность
- прерывание лечения чаще связано с токсичностью, чем с отсутствием эффекта Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП
Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением
другими БПВП ассоциируется со снижением риска летальности)
Слайд 104Метотрексат
Назначают 1 раз в неделю в дозе 7.5-25 мг( перорально
или внутримышечно) в 2-3 приема 12 часовым интервалом.
Обязательно сочетать с
приемом фолиевой кислотыКонтролировать: трансаминазы, лейкоциты, креатинин,
Избегать в день приема метотрексата получения неселективных НПВС
Избегать прием алкоголя и кофеина
Слайд 105Лефлюномид
По эффективности не уступает сульфасалазину
и метотрексату
Превосходит метотрексат
и сульфасалазин
по влиянию на качество жизни пациентов
Частота побочных эффектов
ниже, чем у других БПВП.
Основное показание: недостаточная эффективность
или плохая переносимость метотрексата
Слайд 106АРАВА (ЛЕФЛУНОМИД) Авентис
-обладает антипролиферативным,иммуномодулйрующим действием.
противовоспалительнымси свойствами.
Лечение начинают с однократного приема
внутрь
100 мг в течение З дней, затем рекомендуют поддерживающую дозу
1 0-2Омг ежедневно. Эффект проявляется через 4-бнедель, может нарастать к 4-б месяцу.Побочные действия:
- повышение АД.
- диспептические явления
- стоматит
- нарастание трансаминаз
- гепатит (редко)
- головная боль, астения
- выпадение волос
- аллергические реакции
- лейкопения
Важно, что активный метаболит лефлуномида выводится в течение 1-4 недель.
Слайд 107Сульфасалазин
Эффективность доказана в многочисленных контролируемых
исследованиях
Важный компонент комбинированной
терапии
(в первую очередь метотрексатом,
лефлюномидом, сульфасалазином)
Можно использовать у пациентов,
которым противопоказано лечение метотрексатомПобочные эффекты при правильном мониторинге
хорошо контролируются
наиболее часто побочные реакции
развиваются в первые 2-3 мес. лечения
развитие цитопении (и даже агранулоцитоза)
может наблюдаться в любой период болезни
(необходим гематологический контроль
на всем протяжении лечения).
Слайд 108Сульфасалазин
Доза : 2г. ( от 1.5 до 3.0 г):
1 неделя-500мг,
2 неделя-1000мг
3 неделя-1500мг, 4 неделя-2000 мг
Побочные эффекты: сыпь,язвы слизистых, тошнота,
рвота,диспепсия, боли в животе,диаррея, головокружение, головная боль, нарушение функции печени, лейкопения,пневмонит- ранниелекарственная волчанка, гипогаммаглобулинемия,лимфаденопатия
Слайд 109
Уступает по клинической эффективности другим БПВП
Не замедляет прогрессирование деструкции
суставов
Положительно влияет на липидный профиль
Хлорохин чаще вызывает побочные эффекты,
чем гидроксихлорохин
Потенциальные показания для применения:
ранняя стадия, низкая активность,
отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноз,
недифференцированный полиартрит при невозможности
исключить дебют системного заболевания
соединительной ткани.
Аминохинолиновые препараты
Слайд 110Аминохинолиновые производные
Делагил 250 мг ( 1-2т в сутки)
Плаквенил 200 мг
(1-2т. в сутки)
Побочные действия
Отложение препарата в сетчатке, головокружение, лейкопения, диспептические
явления дерматит
Слайд 111Парентеральные препараты золота
Не уступают по эффективности метотрексату и
сульфасалазину
Более токсичны, чем большинство БПВП
- побочные эффекты могут развиваться в любой период терапии и даже после завершения лечения
- необходим тщательный мониторинг.
Слайд 112Препарат водорастворимого золота (Тауредон)
Препарат второго ряда. Используется при неэффективности
сульфасалазина, метотрексата, аравы
Дозирование: пробная доза 10 мг в 1 нед
Во
2- 20 мг, с 3-50 мг 1 раз в неделю-8-12 мес, при стабилизаци состояния, дозу уменьшают вдвое или увеличивают интервалы между инъекциямиПобочные действия: нефропатия, дерматит, стоматит, эозинофилия, тромбоцитопения, нейтропения, лимфопения, редко-панцитопения
Холестатическая желтуха, энтероколит
Энцефалорпатия, поражение глаз
Слайд 113Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил
Применяются редко в первую очередь из-за побочных
эффектов
и отсутствия достоверных данных о влиянии
на прогрессирование поражения
суставов. Потенциальное показание: неэффективность других БПВП
(в первую очередь метотрексата, лефлюномида и инфликсимаба)
или противопоказания к их назначению
Слайд 114Циклоспорин А
Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП .
- высокая частота побочных эффектов
высокая частота
нежелательных лекарственных взаимодействий 
Слайд 115Инфликсимаб (химерные моноклональные
антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-
Применяется
в комбинации с метотрексатом при его
недостаточной эффективности , реже
с другими БПВП.Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом»
на метотрексат
при «раннем» и «позднем» РА
Эффект развивается быстрее, чем на фоне лечения
другими БПВП
Более эффективен, чем пульс терапия
метилпреднизолоном
Относительно безопасен у носителей
вируса гепатита С
Не следует применять у носителей инфекции
вирусом гепатита В
Побочные эффекты, требующие прерывания лечения,
возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП
Слайд 120антитела к ФНО- в клинической практике у больных РА.
Первым препаратом
такого типа оказался инфликсимаб (ремикейд), в настоящее время широко используемый
в ревматологии. Он представляет собой химерное моноклональное антитело к ФНО-, состоящее на 75% из человеческого белка и на 25% – из мышиного. Вариабельная часть молекулы, включающая область связывания с антигеном (т.е. с ФНО-), состоит именно из мышиного белка. Инфликсимаб с высокой специфичностью блокирует ФНО- - как циркулирующий, так и с фиксированный на клеточных мембранах.
Слайд 121Наиболее крупным испытанием инфликсимаба было длительное многоцентровое двойное слепое исследование,
получившее название ATTRACT (от английского Anti-TNF Trial in Rheumatoid Arthritis
with Concomitant Therapy). Оно включало 428 больных активным и плохо поддававшимся терапии РА, продолжавших лечиться метотрексатом без удовлетворительного эффекта /6/. Пациенты на фоне постоянного приема метотрексата получали внутривенные введения инфликсимаба 3 мг/кг или 10 мг/кг либо плацебо в сроки 0, 2 и 6 недель, а затем каждые 4 или 8 недель в течение года.
Слайд 122В 2004 году были отдельно проанализированы также результаты двухлетнего назначения
инфликсимаба и метотрексата в сопоставлении с монотерапией метотрексатом среди больных,
включенных в исследование ATTRACT и имевших «ранний» РА (длительность заболевания не более 3 лет). Оказалось, что эрозирование эпифизов и сужение суставных щелей при сочетании инфликсимаба и метотрексата у этих больных по сравнению с пациентами, получавшими только метотрексат, тормозилось особенно существенно. Эти данные обосновывают раннее назначение ФНО--блокирующих препаратов у больных РА, поскольку оно может предотвратить деструкцию суставов и тем самым надолго сохранить их функцию
Слайд 123Рекомендации по применению инфликсимаба
Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт
диагностики и лечения РА
Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг внутривенно,
продолжительность инфузии – 2 ч.Через 2 и 6 нед. после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяются каждые 8 нед.
При не эффективности увеличить вводимую дозу препарата или сократить промежутки времени между инъекциями
Необходимо наблюдение пациентов не менее 1-2 ч после инъекции для выявления посттрансфузионных побочных эффектов; должно быть доступно реанимационное оборудование.
Повторное назначение Инфликсимаб через 2--4 года после предшествующей инъекции может приводить к реакциям гиперчувствительности замедленного типа
Степень риска при назначении повторных инъекций через временной интервал от 15 нед до 2 лет неизвестна, поэтому повторные инъекции через 15 нед и более не рекомендуются.
Слайд 124Локальная (внутрисуставная) терапия
Основные положения
Применяется для подавления артрита в начале болезни
или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции
суставов.Приводит только к временному улучшению
Влияния на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации
Не применять при невозможности исключить сопутствующую инфекцию.
Повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год
Использовать стерильную технику
Промывать сустав перед введением препаратов
Исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции10
Никогда не вводить глюкокортикоиды в протезированный сустав
У пациентов, принимающих антикоагулянты введение НПВП проводить с особой осторожностью
Слайд 125Глюкокортикоиды
Основные положения
Глюкокортикоиды более эффективны, чем НПВП и в некоторых случаях
потенцируют действие БПВП, в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов
Соотношение
эффективность/стоимость глюкокортикоидов лучше, чем НПВППри отсутствии особых показаний, доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон)
Следует применять только в комбинации с БПВП
Большинство побочных эффектов являются неизбежным последствием глюкокортикоидной терапии
чаще развиваются при длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов
некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта)
возможна профилактика и лечения некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза)
Рутинное использование глюкокортикоидов при РА не рекомендуется. Назначение глюкокортикоидов при РА должно проводится только врачом-ревматологом.
Слайд 126Показания для назначения низких доз глюкокортикоидов
Подавление воспаления суставов до начала
действия БПВП («bridge» - терапия)
Подавление воспаления суставов при обострении заболевания
или развития осложнений терапии БПВПНеэффективность НПВП и БПВП
Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек)
Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при «серонегативном» РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию)
