Слайд 1
УЗ – анатомия и методика обследования печени
Диффузные заболевания печени
МАПО
Кафедра рентгенологии
И.А.
Солнцева
Слайд 2Подготовка пациента к УЗ – исследованию печени
Исследование проводится натощак –
при воздержании от приема пищи в течение 8 – 12
часов
Желательно соблюдение диеты в течение 2 дней до исследования (исключение из рациона овощей, фруктов, соков, черного хлеба и молочных продуктов)
Слайд 3Анатомия печени
Доли печени:
Правая
Левая
Квадратная
Хвостатая
Поверхности печени:
Диафрагмальная (выпуклая, направлена кпереди и кверху,
прилежит к диафрагме). К ней от передней брюшной стенки идет
серповидная связка, делящая печень на левую и правую доли и соединяющаяся сзади с венечной связкой
Висцеральная (направлена книзу и кзади)
На уровне серповидной связки проходит борозда, в передней части которой располагается круглая связка (заросшая пупочная вена), в задней – венозная связка (заросший венозный проток)
Слайд 4Борозды печени
Левая продольная борозда (отделяет левую долю от правой)
Правая продольная
борозда (в переднем ее отделе – желчный пузырь, в заднем
– НПВ)
Глубокая поперечная борозда – ворота печени
Квадратная доля – часть правой доли, ограниченная с боков ямкой ЖП и щелью круглой связки, а сзади – воротами печени
Хвостатая доля – участок кзади от ворот, между щелью венозной связки слева и НПВ справа
Слайд 5Анатомия печени
Ворота печени
Находятся на уровне заднего края
щели круглой связки и ямки желчного пузыря
В ворота печени входят:
Воротная вена
Печеночная артерия
Нервы
Из ворот печени выходят:
Общий печеночный проток
Лимфатические сосуды
Слайд 6Анатомия печени
Висцеральная поверхность печени соприкасается с:
Желудком (левая доля)
12-перстной кишкой
(поперек квадратной доли)
Желчным пузырем
Поперечной ободочной кишкой (возле нижнего края правой
доли печени)
Правой почкой
Правым надпочечником (рядом с бороздой НПВ)
Слайд 7Сегментарное деление печени
(по C. Couinaud)
Куино предложил деление печени на
3 доли (правую, левую и хвостатую) и 8 сегментов
Граница между
правой и левой долями – воображаемая плоскость, проходящая в кранио – каудальном направлении через ложе желчного пузыря, среднюю ПВ, НПВ
В основе – внутриорганное деление ВВ, СПА и ЖВ протоков
Сегмент печени – это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к органам печеночной триады (ветвь ВВ 2 порядка, сопутствующая ветвь СПА и соответствующая ветвь печеночного протока)
Слайд 8Сегментарное деление печени
(по C. Couinaud)
Воображаемые плоскости, проходящие через правую,
среднюю и левую ПВ делят печень на 4 сектора
Воображаемая линия,
проходящая через правую и левую ветви ВВ делят их на верхние и нижние сегменты
Слайд 9Сегментарное деление печени (по C. Couinaud)
Оценка сегментов производится в косой
плоскости сканирования
Ι сегмент – хвостатая доля
Ι Ι сегмент –верхний латеральный
сегмент левой доли
Ι Ι Ι сегмент –нижний латеральный сегмент левой доли
(граница между ними – сегментарная ветвь левой ветви воротной вены
Слайд 10Сегментарное деление печени (по C. Couinaud)
ΙV сегмент – квадратная доля.
Медиальный сегмент левой доли
V сегмент – передний нижний сегмент правой
доли
V Ι сегмент – задний нижний сегмент правой доли
V ΙΙ сегмент – задний верхний сегмент правой доли, доходит до контура диафрагмы
V ΙΙΙ сегмент – передний верхний сегмент правой доли
Слайд 11Долька – морфофункциональная единица печени
Имеет форму призмы
Между дольками – небольшое
количество соединительной ткани, в которой проходят междольковые желчные протоки, артерии
и вены, образующие печеночную триаду
Дольки построены из печеночных пластинок
В центре дольки располагается центральная вена
Между печеночными пластинками радиально располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к центру
В центре дольки желчные протоки замкнуты, на периферии – впадают в междольковые – сливаются – образуют более крупные протоки – образуют правый и левый печеночные протоки – общий печеночный проток – сливается с пузырным протоком – общий желчный проток
Слайд 12Особенности кровоснабжения печени
Двойное кровоснабжение:
Воротная вена
Печеночная артерия
Слайд 13Особенности кровоснабжения печени
Общая печеночная артерия отходит от чревного ствола и
располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы
По ходу
она отдает правую желудочную артерию и делится на собственную печеночную артерию и желудочно-двенадцатиперстную артерию
Не доходя ворот СПА делится на правую ветвь (снабжает правую долю) и левую ветвь (снабжает левую и хвостатую доли)
ОПА несет обогащенную кислородом кровь от сердца к наружным поверхностям долек печени
Обеспечивает 20-25% кровоснабжения печени
Слайд 14Особенности кровоснабжения печени
Воротная вена образуется слиянием верхней брыжеечной и селезеночной
вен позади головки поджелудочной железы
Правая ветвь ВВ кровоснабжает правую долю,
левая – левую, квадратную и хвостатую
Кровь из капилляров желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы собирается в воротную вену, несущую ее в печень
Воротная вена осуществляет 75-80% кровоснабжения печени
Слайд 15Венозный отток из печени
Кровь из воротной вены и печеночной артерии
попадает в синусоиды, где смешивается и идет к центральной вене
От
центральной вены начинается отток крови к сердцу через долевые вены в печеночные и в НПВ
Выделяют правую, левую и среднюю печеночные вены
Слайд 16УЗ – анатомия печени
УЗ - ориентиры границ между долями
печени
Между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря
Слайд 17Анатомические ориентиры границ между долями печени
Между квадратной и левой долями
– круглая связка и борозда круглой связки печени
Эхографически круглая связка
печени при косом и поперечном сканировании имеет вид округлой гиперэхогенной структуры
При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа
Венечная борозда – выявляется как участок втяжения на передней поверхности
Слайд 18Особенности УЗ – изображения круглой связки печени и венечной борозды
У
тучных пациентов в области связки и борозды может выявляться слой
жировой клетчатки, симулирующий поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры
Слайд 19Анатомические ориентиры границ между долями печени
Между квадратной и хвостатой долями
– ворота печени
Между левой и хвостатой долями – выемка венозной
связки в виде гиперэхогенной перегородки
Слайд 20Плоскости сканирования при УЗ- исследовании печени
Косая
датчик скользит вдоль края
реберной дуги, с изменением угла наклона от 0 º до
90 º.
исследование всех отделов печени, кроме передне - верхней поверхности
Поперечная
датчик – под мечевидным отростком грудины
позволяет обследовать всю левую долю, включая ее переднюю поверхность
Продольная
датчик скользит вдоль реберной дуги, располагаясь вдоль длинной оси тела.
Оценка конфигурации и состояния поверхностей печени
Межреберный доступ
датчик – в межреберьях, по передней аксиллярной линии
Слайд 21Последовательность УЗ-исследования печени
Местоположение нижнего края печени относительно края реберной дуги
Состояние
края печени
Размеры печени
Контуры печени и состояние капсулы
Измерение диаметра ВВ,
ПА, ОЖП (холедоха), НПВ и печеночных вен
Оценка эхогенности ткани печени
Оценка структуры печени
Определение наличия очаговых поражений печени и их характеристика
Слайд 22Определение местоположения нижнего края печени
Исследование проводят при спокойном дыхании
Датчик –
продольно у края реберной дуги по средне-ключичной линии
В норме
нижний край печени выступает не более 1,5 – 2 см из-под края реберной дуги
Слайд 23Оценка состояния края печени
Определяется при продольном сканировании
Угол нижнего края правой
доли в норме не превышает 75 º
Угол нижнего края левой
доли в норме не превышает 45 °
Закругленный угол наблюдается при ЖДП, заостренный – при ОГ, ХГ.
Слайд 24Определение размеров правой доли печени (КВР)
Косой вертикальный размер (КВР) измеряют
при косом продольном сканировании на уровне срединно-ключичной линии от нижнего
до диафрагмального контура печени
В норме КВР не превышает 15 см
Слайд 25Определение размеров правой доли печени (толщина)
Толщина правой доли (ТПД) измеряется
при продольном сканировании по средне-ключичной линии, с частичным выведением в
срез правой почки по ее длиннику
Измеряется в любой фазе дыхания
В норме ТПД не превышает 12,0 – 12,5 см
Слайд 26Определение размеров левой доли печени
Кранио - каудальный размер (ККР) и
толщина (ТЛД) измеряются при продольном сканировании по средней линии
ККР
– от нижнего края до диафрагмальной поверхности
ТЛД – от передней до задней поверхности
В норме
ККР не >10 см
ТЛД – не > 5 - 6 см
Толщина хвостатой доли –
не >3,0 – 3,5 см
Слайд 27Определение контуров печени и состояния капсулы
В норме контур печени
всегда ровный
Мелковолнистая неровность – до 3 мм
Крупноволнистая неровность – более
3 мм
Капсула печени визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной структуры, кроме участка, прилежащего к диафрагме, где она не дифференцируется
Слайд 28Обязательное измерение печеночных сосудов и протоков при проведении УЗИ печени
Воротная
вена
Печеночная артерия
Общий желчный проток (холедох)
Нижняя полая вена
Печеночные вены
Слайд 29Измерение диаметра воротной вены
Датчик – перпендикулярно правой реберной дуге в
эпигастральной области
В норме D воротной вены - 9 –
13 мм
Диаметр ВВ может увеличиваться при вдохе и уменьшаться при выдохе
Слайд 30Измерение диаметра воротной вены
Характерное отличие ветвей воротной вены от печеночных
вен – наличие эхопозитивных стенок
Слайд 31ЦДК и импульсная допплерография воротной вены
При ЦДК в ВВ в
норме определяется типичный венозный спектр, расположенный над базовой линией и
кодированный красным цветом, что соответствует гепатопетальному направлению
Линейная скорость кровотока в ВВ в N - 20-30 см/сек (В.В. Митьков, 1999), 15 – 24 см/сек (Зубарев А.В.)
При глубоком вдохе – замедление кровотока, быстрое увеличение скорости – в начале выдоха
После приема пищи – увеличение скорости более 40 см/сек
Слайд 32Измерение диаметра общей печеночной артерии
Измерение проводится на поперечных срезах в
эпигастрии, в области вертикально расположенной части ОПА
ОПА определяется как трубчатая
структура с эхопозитивными стенками диаметром 4-5 мм
В норме
V max не > 60-70 см/сек
50-80 см/сек – Зубарев А.В.)
RI – 0,65 - 0,7
После приема пищи скорости кровотока снижаются, RI - возрастает
Слайд 33Измерение диаметра собственной печеночной артерии
СПА определяется при продольном сканировании в
виде трубчатой структуры, лежащей кпереди от ВВ
2 – СПА
3 -
ОЖП
В среднем диаметр СПА – 4,4 мм
В норме
V max 59 ± 15 см/сек
RI – 0,64 ± 0,02
Слайд 34Измерение печеночных вен
Измерения проводятся из подреберья или при межреберном доступе
на расстоянии
2-3 см от устьев
В норме
диаметр печеночных вен 1 калибра – 9-10 мм
ПВ имеют ровный контур и прослеживаются до уровня 4 порядка
Отличительные особенности: радиальное расположение, отсутствие стенок
При допплерографии – трехфазный кровоток
Слайд 35Измерение диаметра НПВ
НПВ измеряется в месте ее расположения около хвостатой
доли
В норме диаметр НПВ до 20 - 25 мм
Слайд 36Измерение диаметра общего желчного протока (холедоха)
Измерения проводятся при косом кранио-каудальном
сканировании в воротах печени, датчик – перпендикулярно правой реберной дуге.
ОЖП (холедох) определяется в виде трубчатой структуры кпереди от ВВ
В норме
диаметр холедоха 4-6 мм
Слайд 38Оценка эхогенности и структуры ткани печени
В норме эхогенность печени равна
или чуть выше эхогенности коркового вещества почек (при условии отсутствия
их патологии)
Структура печени в норме – однородная, равномерно гетерогенная
Слайд 39Диффузные заболевания печени
Эхосемиотика
Увеличение даже одного размера печени
Уменьшение размеров печени
Наличие неровности
контуров печени и печеночных вен
Сужение печеночных вен
Расширение печ. вен
Уплотнение стенок
печ. вен
Увеличение d воротной вены, селезеночной вены, асцит
Гепатомегалия
Атрофия (в т. ч. циррозогенная)
Цирроз, ХАГ
Активность восп. процесса (ОВГ, ХАГ)
Застойная печень
Перивенулярный фиброз
Портальная гипертензия
Слайд 40Диффузные заболевания печени
Гепатиты
Этиология хронического гепатита
Вирусный гепатит – 45 %
ВГС –
34 %
ВГВ – 9 %
Алкоголь - 35 %
Криптогенный фактор –
17 %
Другие причины (метаболический фактор – 4%, аутоиммунный – 1%)
Ведущее значение в формировании хронической инфекции принадлежит безжелтушным, бессимптомным вариантам и носительству вируса, которые составляют 25 %
У 10% больных, перенесших ОВГВ развивается хронический гепатит (3% - прогрессирующее течение с переходом в цирроз)
ОВГС трансформируется в хронические формы в
50-80% (!) случаев (у 20% развивается цирроз печени)
Слайд 41Диффузные заболевания печени
Гепатит
Классификация Международного конгресса гастроэнтерологов в Лос - Анжелесе
(1994)
Острый:
Инфекционный
(вирусный, бактериальный, паразитарный, вследствие вторичного токсического
эффекта какой-либо инфекции)
Токсический
(алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их метаболиты)
Хронический:
Вирусный
Аутоиммунный
Лекарственный
Криптогенный
2 формы:
Активная
Персистирующая
Слайд 42УЗ - критерии острого вирусного гепатита
Увеличение печени (за счет обеих
долей)
Увеличение селезенки (у половины больных)
Ровный контур печени, заостренный край
Снижение эхогенности
паренхимы – “темная’ печень (при значит. выраженности воспалительного процесса)
Неоднородная структура паренхимы (участки сниженной, средней и несколько повышенной эхогенности)
Сужение печеночных вен 1 калибра до 6-7 мм
Симптом “выделяющихся” сосудов (более четкая визуализация стенок мелких ветвей ВВ, появление стенок печеночных вен
D ВВ и СВ – нормальный
У трети больных при средней тяжести и тяжелых формах – транзиторная портальная гипертензия
Острый вирусный катаральный холецистит (характерно для ОВГВ)
Острый отечный панкреатит (характерно для ОВГВ)
Слайд 44Острый гепатит
До лечения
На фоне лечения
Слайд 45 Эхографические критерии хронизации ОВГ
Сохранение на протяжении 5-6 месяцев увеличения
печени и селезенки
Формирование неровности контуров печени , печеночных вен и
деформации желчного пузыря
Диффузно-неравномерное повышение эхогенности паренхимы печени, неоднородность ее структуры
Повышение эхогенности стенок печеночных вен и медленное (5-6 месяцев) восстановление их D
В N восстановление d печеночных вен происходит на 2-4 месяце от начала заболевания
Увеличение размеров и неравномерное повышение эхогенности поджелудочной железы
Появление либо прогрессирование портальной гипертензии
Слайд 46УЗ - особенности острого лекарственного гепатита
Действие гепатотоксических медикаментов (противотуберкулезные, противоопухолевые
препараты, цитостатики, психотропные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, тетрациклины, оральные
гормональные контрацептивы)
Чаще увеличение левой доли печени
Неравномерное повышение эхогенности паренхимы печени
Печеночные вены сужены или d их нормальный
Расширение ВВ редко
Частое увеличение размеров селезенки
Изменения билиарной системы и поджелудочной железы не характерны
Слайд 47УЗ - особенности острого алкогольного гепатита
Увеличение обеих долей печени
Контуры печени
могут быть неровными
Гиперэхогенная паренхима печени
Характерно дистальное затухание эхосигналов
Сужение печеночных вен
Увеличение
селезенки редко
Может быть асцит
Часто изменения билиарной системы, поджелудочной железы (ОХ, ОП)
Может быть билиарная гипертензия (за счет отека головки поджелудочной железы)
Слайд 48УЗ - картина хронического персистирующего гепатита
Увеличение размеров печени (чаще левой
доли)
Контуры печени ровные, край заострен
Эхогенность печени незначительно неравномерно повышена
(у 5-10% больных – нормальная)
Дистальное затухание не характерно (только у 15% больных с увеличением правой доли печени)
Ухудшение видимости печеночных вен 3-4 калибров (у трети пациентов)
Рис. Хр. вир. гепатит С
Слайд 49УЗ - картина хронического персистирующего гепатита
повышение эхогенности и утолщение стенок
печеночных вен 2-3 калибров (у больных ХПГ вирусной этиологии)
D
печеночных вен 1 калибра – N (суммарный диаметр – 27-30 мм), архитектоника их не нарушена
Нормальный диаметр ВВ и СВ
Увеличение селезенки редко
Признаки ХХ, ДЖВП по гипотоническому типу (чаще при вирусной этиологии)
Признаки ХП (у половины больных)
У 5-10% больных – только увеличение размеров печени без нарушения ее архитектоники!
Слайд 50УЗ - картина хронического персистирующего гепатита
Слайд 51УЗ - признаки хронического активного гепатита
Увеличение печени (за счет обеих
долей)
Неоднородное повышение эхогенности паренхимы
Дистальное затухание эхосигналов
Утолщение стенок печеночных вен, неровность
их контуров
Уменьшение d печеночных вен 1 калибра:
до 7-8 мм (суммарный d-20-26 мм) – ХАГ умеренной активности
до 5-6 мм (суммарный d- 14-19 мм) – ХАГ высокой активности
Слайд 52УЗ - признаки хронического активного гепатита
Увеличение d ВВ и СВ
(у трети больных)
Спленомегалия
Может быть сопутствующий ХХ, экстравезикальная деформация желчного
пузыря, гипомоторная дискинезия ЖВП
Слайд 53УЗ - признаки хронического активного гепатита
КВР – 19,4 см
ККР –
14 см
ТЛД – 9 см
D ВВ – 13 мм
D печеночных
вен –
6 мм (суммарный d – 19 мм)
Спленомегалия
Хронический холецистит
Слайд 54УЗ - признаки хронического активного гепатита
Пациент Н., 1971 г.р.
В анамнезе
– ОВГВ 10 лет назад
Спленомегалия
(размеры селезенки 16,4
-5,5 - 9,5 см)
D СВ – 15 мм
D ВВ – 13 мм
КВР – 18,5 см
D печеночных вен 7 мм (суммарный диаметр – 20 мм)
Хронический холецисто-панкреатит, ДЖВП
Экстравезикальная деформация желчного пузыря
Слайд 55Прогностически неблагоприятные эхо - признаки при ХАГ
Быстрое уменьшение размеров печени
Уменьшение
размеров печеночных вен 1 калибра до 6 мм и менее
Рано
возникающая и быстро прогрессирующая портальная гипертензия
Появление и / или прогрессирование спленомегалии
Слайд 56Прогноз течения ХАГ
ХАГ с портальной гипертензией
Высокая активность
Чаще и быстрее
трансформируется в цирроз
Отсутствие спонтанных ремиссий
Низкая эффективность терапии
Динамические УЗИ –
1 раз в 3-4 месяца
ХАГ без портальной гипертензии
Медленно-прогрессирующее течение
Возможны спонтанные ремиссии
Умеренная активность
Слайд 57Жировая дистрофия печени
(жировой гепатоз, стеатоз, жировая инфильтрация)
Причины:
Токсические (алкоголь (65%),
стероиды, влияние медикаментов (9%))
Пищевые (ожирение (13%), голодание, парентеральное питание)
Метаболические (диабет
(11%), гликогеноз, галактоземия, болезни накопления липидов (2%))
Другие (острая жировая дистрофия печени беременных, язвенный колит)
Слайд 58Формы жировой дистрофии печени
Диффузная (захватывает всю паренхиму)
Локальная (крупные участки, занимающие
целую долю)
Очаговая (единичные мелкие участки)
Слайд 59Жировая дистрофия печени Диффузная форма
Увеличение размеров печени
Закругленные края
Повышение эхогенности паренхимы
Дистальное
затухание эхосигналов
Обеднение сосудистого рисунка
Ухудшение визуализации печеночных вен
Затруднение визуализации диафрагмального контура
печени
Ухудшение визуализации стенок желчного пузыря
Появление отдельных гипоэхогенных участков неизмененной ткани печени (чаще в области ворот, перипортально, в 4-5 сегментах)
Слайд 60Жировая дистрофия печени
Степени выраженности (Бацков С.С., 1995)
1 степень (20-40%
гепатоцитов с признаками ожирения)
умеренное равномерное повышение эхогенности паренхимы
иногда в сочетании
с умеренной гепатомегалией
2 степень (50-70% гепатоцитов, содержащих жир)
Умеренное равномерное повышение эхогенности паренхимы с небольшими участками неизмененной ткани печени
Ухудшение видимости стенок печеночных вен
Гепатомегалия
Дистальное затухание эхосигналов
Слайд 61Жировая дистрофия печени
Участки неизмененной ткани печени
Участки неизмененной ткани печени
определяются как гипоэхогенные зоны с четкими или нечеткими контурами, располагающиеся
преимущественно в ΙV, V сегментах и перипортально
Слайд 62Жировая дистрофия печени
При исследовании участка неизмененной ткани печени в режиме
ЦДК – отсутствие деформации сосудов
Слайд 63Жировая дистрофия печени
Участок неизмененной ткани печени
Слайд 64Степени выраженности жировой дистрофии печени
3 - 4 степень (поражение более
70% гепатоцитов)
Выраженная гиперэхогенность паренхимы (“белая” печень)
Гепатомегалия
Значительное нарушение визуализации печеночных вен
Выраженное
дистальное затухание эхосигналов
Резкое затруднение визуализации диафрагмального контура
Ухудшение визуализации стенок желчного пузыря
Слайд 65Жировая дистрофия печени
Степени выраженности (3-4 степень)
Слайд 67Жировая дистрофия печени
Локальная форма
Слайд 68 Жировая инфильтрация печени
Очаговая форма
Выявляются единичные участки повышенной эхогенности паренхимы
однородной структуры
Локализуются чаще перипортально, в 4 и 5 сегментах, в
области венечной борозды
Напоминают гиперэхогенные объемные образования
Не нарушают сосудистый рисунок печени
Слайд 69Жировая инфильтрация печени
Очаговая форма
Слайд 70Очаговый фиброз печени
Имеет более неоднородную, гиперэхогенную структуру очагов, чем очаговая
жировая инфильтрация
Чаще – неправильные очертания
Сосудистый рисунок в зоне очага фиброза
может быть несколько деформирован
Слайд 71“Застойная” печень
Характерно
наличие заболеваний сердца, осложненных недостаточностью кровообращения
(ГБ, ИБС, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии)
Механизм: замедление оттока
по печеночным венам при сохраненном притоке по воротной вене
Слайд 72“Застойная” печень
Увеличение размеров печени
Закругление нижнего края
Может быть незначительное снижение эхогенности
паренхимы (в начальных стадиях)
Структура печени не изменена
Расширение НПВ
Расширение печеночных вен:
d более 10 мм
(суммарный d – 32-35 мм)
Деформация печеночных вен
Слайд 73Кардиальный фиброз печени
Развивается у больных ΙΙΙ стадией недостаточности кровообращения
Слайд 74Кардиальный фиброз печени
Увеличение размеров печени
Закругление нижнего края
Умеренное повышение эхогенности паренхимы
Диффузная
неоднородность паренхимы (за счет участков и полей повышенной эхогенности)
Симптом “пчелиных”
сот
Расширение НПВ и печеночных вен
Свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу, плевральных полостях
При прогрессировании процесса – признаки портальной гипертензии
Слайд 75Цирроз печени
ЦП – тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как
паренхимы, так и стромы органа с дистрофией печеночных клеток (вплоть
до некроза), развитием соединительной ткани, диффузной перестройки дольчатой структуры и сосудистой системы органа
Причины ЦП:
Вирусные гепатиты В, С, Д (в России – 67,2%)
Алкогольное поражение печени (в России – 21,9%)
Аутоиммунный гепатит
Лекарственное поражение органа
Метаболические поражения печени
Сосудистые поражения печени
Криптогенный ЦП
Заболевания ЖВП
Болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова)
Слайд 76Классификация цирроза печени, принятая при формировании диагноза
(съезд гепатологов, Акапулько, 1974)
По
этиологическому фактору:
Вирусный
Алкогольный
Другого происхождения
По морфологическому признаку:
Мелкоузловой (d узлов < 3 мм)
Крупноузловой
(d узлов > 3 мм)
Смешанный
Первичный билиарный
По клиническим признакам:
Активный
Неактивный
Компенсированный
Декомпенсированный
Слайд 77УЗ – признаки цирроза печени
Увеличение размеров печени (на ранних стадиях),
уменьшение – на поздних
Изменение соотношения размеров долей печени (уменьшение правой
доли и увеличение левой и хвостатой)
Неровность, бугристость контуров печени
Неоднородность структуры паренхимы
Наличие узлов - регенератов размерами 0,5 – 1,5 см (до 5 – 15 см)
Обеднение сосудистого рисунка, “обрубленность” магистральных сосудов
Деформация, уменьшение d, утолщение стенок печеночных вен
Признаки портальной гипертензии
Слайд 79УЗ – признаки цирроза печени
Портальная гипертензия
Эхо -признаки портальной гипертензии
Расширение вен
портальной системы
(увеличение d ВВ более 14 мм,
увеличение d СВ более 10 мм)
Порто – системные коллатерали
Асцит
Спленомегалия
Слайд 80Допплерографические признаки портальной гипертензии
Обратный (гепатофугальный) кровоток в воротной вене (кодируется
синим цветом)–при декомпенсации ЦП
Замедление линейной скорости кровотока по ВВ ниже
14 - 15 см/сек (при декомпенсации – менее 10 см/сек)
Монофазный кровоток в печеночных венах
Повышение RI в печеночной артерии более 0,72 - 0,74 (по данным А.В. Зубарева более 0,77)
Повышение RI в верхней брыжеечной артерии более 0,8
Слайд 81Признаки портальной гипертензии
Реканализация и появление кровотока в пупочной вене
При ДГ
– монофазный венозный спектр
Слайд 82Порто – системные коллатерали
Множественные извитые венозные сосуды в области
ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени,
в области ложа желчного пузыря, ворот почек
Слайд 83Признаки портальной гипертензии
Основные группы порто -системных коллатералей
Эзофагеальные варикозные узлы
(анэхогенные трубчатые структуры вокруг пищевода позади левой доли печени)
Вены,
проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами (параумбиликальные и реканализированная пупочная вены)
Коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины (спленоретроперитонеальные)
Сплено – ренальные анастомозы
Слайд 84Стадии портальной гипертензии
1 стадия: расширение ВВ и СВ
2 стадия: увеличение
селезенки
3 стадия: расширение вен пищевода, желудка, реканализация пупочной вены
4 стадия:
А - транзиторный асцит
В- рефрактерный к терапии асцит
(терминальная стадия)
Слайд 85Портальная гипертензия
ПГ – состояние, при котором отмечается повышение давления в
ВВ на 5-10 мм рт. столба относительно нормы, обусловленное анатомической
или функциональной обструкцией кровотоку в системе ВВ
В зависимости от локализации изменений, приводящих к развитию ПГ выделяют:
Надпеченочную (постсинусоидную) ПГ – при нарушении оттока по печеночным венам
Внутрипеченочную (интрасинусоидную) ПГ – обусловленную диффузными заболеваниями печени
Внепеченочную (пресинусоидную)ПГ – при нарушении проходимости вен портальной системы
Слайд 86Портальная гипертензия
Внутрипеченочная (интрасинусоидная) ПГ
(обусловлена диффузными заболеваниями печени)
Надпеченочная (постсинусоидная)
ПГ (нарушение оттока по печеночным венам)
Внепеченочная (пресинусоидная) ПГ
(при нарушении проходимости вен портальной системы)
при ХАГ, циррозе печени, реже – при гемохроматозе, болезни Вильсона – Коновалова
Синдром Бадда – Киари, окклюзия печеночных вен
Тромбоз ВВ, кавернозная трансформация ВВ, экстравазальная компрессия, стеноз или атрезия ВВ, тромбоэмболические осложнения воспалительных заболеваний органов брюшной полости
Слайд 87Надпеченочная ПГ
Синдром Бадда – Киари
Синдром Бадда – Киари – нарушение
оттока по печеночным венам
Причины:
Сдавление или инвазия опухолями (наиболее часто
– при гепатоцеллюлярном раке)
Тромбоз печеночных вен, вызванный гиперкоагуляторным состоянием (о. хирургические заболевания, травмы)
Облитерирующий эндофлебит
Цирроз
Перикардит
Спонтанная облитерация
Слайд 88Синдром Бадда – Киари
УЗ – картина:
Увеличение размеров печени
Увеличение
хвостатой доли печени
Повышенная или смешанная эхогенность паренхимы
Неоднородная структура
Отсутствие визуализации печеночных
вен
Визуализация тромба в печеночных венах
Сужение просвета, извитость хода печеночных вен
Асцит
Признаки портальной гипертензии
Внутрипеченочные, порто - системные коллатерали
При ЦДК:
Отсутствие кровотока или обратный кровоток в одной или всех печеночных венах
Слайд 89Синдром Бадда – Киари
Тромбоз печеночных вен
Слайд 90Внепеченочная ПГ
Тромбоз воротной вены
Причины:
Злокачественные опухоли, панкреатиты, нарушение
свертываемости крови, травмы, обезвоживание, цирроз, воспалительные заболевания толстой кишки
УЗИ:
при ЦДК
– цветовой сигнал от ВВ отсутствует
может визуализироваться тромб в просвете ВВ
эхогенность, структура, контуры печени существенно не изменены
спленомегалия
асцит
Слайд 92Внепеченочная ПГ
Кавернозная трансформация воротной вены
При хронической обтурации ВВ – образование
множества перипортальных коллатералей в области ворот печени
Приток в печень по
ВВ резко ограничен – увеличение d печеночной артерии
УЗИ: в проекции ВВ - расширенные, извитые сосуды с венозным спектром кровотока
Слайд 93Кавернозная трансформация воротной вены