ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Автор: доцент кафедры госпитальной

2 к.м.н. Е.Н.Белых

странах частота заболеваемости ЖКБ у мужчин 10-15 %, у женщин

- 25%
ежегодно в мире выполняется около одного миллиона холецистэктомий, причем значительно чаще по поводу осложнений заболевания;
повышение частоты данного заболевания и его осложнений в молодом трудоспособном возрасте за последние два десятилетия

ПА;
собственная печеночная артерия;
воротная вена;
общая печеночная артерия;
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия.

и их солей, фосфолипидов, белков, холестерина, конъюгированного билирубина, ферментов, иммуноглобулинов,

эндогенных продуктов, выделяемых с желчью: стиролов, витаминов, лекарственных препаратов, токсинов, ионов металлов и др.

железо, фосфор,

карбонаты, белок, углеводы, слизь,
десквамированные клетки

ингибиторы: локсиглумид, соматостатин
Ухудшение функции ЖП независимо от его механизмов способствует

камнеобразованию
инфекция
Бактерии способны деконьюгировать желчные соли, в результате ЖК абсорбируются, растворимость холестерина уменьшается
возраст
С возрастом повышается содержание холестерина в желчи
наследственность

Факторы образования холестериновых камней:

встречаются в 2 раза чаще. Беременность, прием контрацептивов и эстрогенсодержащих

препаратов
ожирение
Повышение синтеза и экскреции холестерина. У 50 % пациентов с ожирением находят камни
питание
Диета с низким содержанием волокон, замедление пассажа пищи по ЖКТ повышают концентрацию вторичных ЖК в желчи, что делает ее более литогенной
сывороточный фактор
Низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов

сока
Гормоны (прогестерон, эстрадиол)
5 F Female (женщина)

Fat (полная)
Forty (40 лет и старше)
Fertile (имевшая беременность)
Fair (блондинка)

СТЕНОЗ БСДПК
БИЛИОБИЛИАРНЫЕ, БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ СВИЩИ
РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

% общего числа больных с острой хирургической патологией

фактор

ферментативный фактор

ферментативный

катаральный;
флегмонозный;
гангренозный

пузыря и нарушение в ней кровообращения, нарушение проницаемости
Развитие инфекции в

замкнутом пространстве, транслокация бактерий

Этиопатогенез острого
КАЛЬКУЛЕЗНОГО холецистита:

в точке желчного пузыря
Симптом Грекова-Ортнера – болезненность при поколачивании по

краю правой реберной дуги
(исследование по обеим реберным дугам для сравнения)

Симптом Георгиевского-Мюсси
(френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа; боль иррадиирует вниз

гипотония и олигурия
тахикардия более 100 ударов в мин
симптомы раздражения брюшины

в правой половине живота (при перитоните)
вздутие живота и ослабление перистальтики
пальпируемый болезненный инфильтрат

сопутствующем
ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ:
интенсивная боль в правом подреберье, эпигастрии опоясывающего характера,

многократная рвота, значительная эндотоксемия в первые часы заболевания

При ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ или при ПЕРИВЕЗИКАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ (ИНФИЛЬТРАТЕ) со сдавлением холедоха и желчной гипертензией - ЖЕЛТУХА

язвы желудка, ДПК

кишечная непроходимость

правосторонняя плевропневмония

правосторонний пиелонефрит и

т.д.

крови
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
рентгенологическое исследование брюшной полости и

легких
лапароскопия

стенки ЖП

изменений стенки желчного пузыря, наличия осложнений (абсцесс, перитонит, панкреатит, желтуха), сопутствующей

патологии

Выбор тактики при остром холецистите зависит:

2015 года
АКТИВНАЯ
Экстренная или срочная операция- холецистэктомия
Пункция/
дренирование желчного пузыря под

контролем УЗИ или ЧЧМХС

или

после поступления в стационар
Кратковременная пре­доперационная подготовка
при необходимости должна быть

направлена на кор­рекцию метаболических и электролитных нарушений.

часа
от начала заболевания
клиническое наблюдение, контроль УЗИ и лабораторных показателей

помогает!) дифференцировать анатомические структуры в зоне вмешательства.
Пациентов с острым

холециститом рекомендовано оперировать в первые 2-3 суток от начала приступа, при отсутствии инфильтративно-индуративных изменений тканей желчного пузыря, гепато-дуоденальной связки и окружающих органов,

показана холецистэктомия в срочном порядке.
В хирургических отделениях, имеющих достаточный

опыт видеолапароскопических операций возможно выполнение срочной
ла­пароскопической холецистэктомии, при наличии опытного врача-эндохирурга

ЭМПИЕМА
ЖП

деструктивные изменения ЖП ПРОГРЕССИРУЮТ,
и спустя несколько дней операция выполняется

на фоне осложнений острого холецистита: перитонита, инфильтрата или абсцесса

стенки холецистостомы поддерживают воспаление, способствуя формированию перивезикального абсцесса, прогрессированию хронической

гнойной интоксикации, снижая шансы пациентов на выздоровление.

Это относится и к декомпрессионным малоинвазивным вмешательствам

тяжелой сопутствующей патологией выполняется
как этап подготовки к срочной операции
лечение

и наблюдение в условиях хирургического стационара:
голод
холод местно
спазмолитическая терапия
инфузионная терапия
антибактериальная терапия
консультации специалистов

Операция в срочном порядке (в первые 72 ч от начала заболевания)
с целью профилактики осложнений

C. Langenbuch

у больных с выра­женными признаками гнойной интоксикации и перитонита в

ближай­шие 3-5 часов после поступления в стационар. Кратковременная пре­доперационная подготовка при этом должна быть направлена на кор­рекцию метаболических и электролитных нарушений.
Срочные операции производятся больным, у которых при посту­плении на фоне острого приступа холецистита не выявляется призна­ков распространенного перитонита. Лечение таких больных следует начинать с консервативной терапии, которая проводится в течение 12-48 часов. Неэффективность консервативной терапии является прямым показанием к срочной операции, которая выполняется обязательно в дневное время наиболее опытными хирургами. Упорное продолжение консервативного лечения не оправдано, так как приводит к развитию плотных рубцово-инфильтративных изменений и затрудняет после­дующее проведение операции.
У крайне ослабленных больных старческого возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть произведена пункция желчного пузыря с удалением содержимого, что снимает болевой приступ и, нередко, приводит к стиханию воспалительного процесса.

Больным с высоким операционным риском, обусловленным:
тя­желыми сопутствующими заболеваниями
-ожидаемыми техническими труд­ностями, вызванными инфильтративными изменениями в паравезикальных тканях, в области шейки ЖП и связки, при отсутствии деструкции стенки ЖП показано ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Наложение микрохолецистостомы (ЧЧМХС) под УЗИ или лапароскопическим наведением, выполнение открытой холецистостомии.
2. Выполнение радикальной операции - холецистэктомии – после стихания острых воспалительных явлений и коррекции сопутствующих заболеваний.

:

пункция ЖП снижает внутрипузырное давление, восстанавливает кровообращение в стенке пузыря,

создает возможность поступления антибиотиков в желчь и в стенку желчного пузыря.

холедохолитиаз,
синдром Миризи,
Первичное образование конкрементов во внутри- и внепеченочных протоках
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

или желчегонных препаратов
плохо купирующаяся приемом анальгетиков и спазмолитиков

количество, давление, с каким поступает желчь из пузырного протока

у больных с выра­женными признаками гнойной интоксикации и перитонита в

ближай­шие 3-5 часов после поступления в стационар. Кратковременная пре­доперационная подготовка при этом должна быть направлена на кор­рекцию метаболических и электролитных нарушений.
Срочные операции производятся больным, у которых при посту­плении на фоне острого приступа холецистита не выявляется призна­ков распространенного перитонита. Лечение таких больных следует начинать с консервативной терапии, которая проводится в течение 12-48 часов. Неэффективность консервативной терапии является прямым показанием к срочной операции, которая выполняется обязательно в дневное время наиболее опытными хирургами. Упорное продолжение консервативного лечения не оправдано, так как приводит к развитию плотных рубцово-инфильтративных изменений и затрудняет после­дующее проведение операции.
У крайне ослабленных больных старческого возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть произведена пункция желчного пузыря с удалением содержимого, что снимает болевой приступ и, нередко, приводит к стиханию воспалительного процесса.
Больным, у которых отсутствуют признаки перипузырного ин­фильтрата, показана холецистэктомия. В хирургических отделениях, имеющих достаточный опыт видеолапароскопических операций возможно выполнение срочной ла­пароскопической холецистэктомии, при наличии опытного врача-лапароскописта, так как лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите встречает большие технические трудности.
Больным с высоким операционным риском, обусловленным тя­желыми сопутствующими заболеваниями и ожидаемыми техническими труд­ностями, вызванными грубыми инфильтративными изменениями в паравезикальных тканях, в области шейки желчного пузыря и печеноч-нодвенадцатиперстной связки, показано этапное лечение:
1. Наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым или лапароско-пическим наведением.
2. Выполнение радикальной операции - холецистэктомии - после стихания острых воспалительных явлений и коррекции сопутствую­ щих заболеваний.
Микрохолецистостому следует ежедневно промывать раствором новокаина. Рентгенологическое исследование (прямую фистулохолеци-стографию) необходимо проводить сразу после наложения микрохоле­цистостомы и на 5-7 сутки.
Особо тяжелым больным, у которых не прогнозируется доста­точное для выполнения холецистэктомии улучшение состояния, следу­ет ограничиться наложением широкой холецистостомы из малого раз­реза с холецистолитоэкстракцией. В последующем такие больные мо­гут быть направлены в специализированные хирургические отделения для дальнейшего лечения.
Отсроченные (плановые) операции выполняются больным после купирования острого приступа и обследования, направленного на ве­рификацию диагноза, оценку выраженности воспалительных измене­ний желчного пузыря и перипузырных тканей, диагностику патологии внепеченочных желчных путей. Назначая сроки оперативного лечения, следует ориентироваться не на время, прошедшее от начала заболева­ния, а на данные специальных методов исследования, в первую очередь УЗИ.
Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом, перидуральной анестезией (по показаниям) из косого разреза в правом подреберье (как правило). В отдельных случа­ях возможно применение верхне-срединного лапаротомного доступа. Операцию выполняют "от шейки" с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При наличии выраженного воспали­тельного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и в облас­ти шейки желчного пузыря холецистэктомию выполняют "от дна".

Диагностика патологии внепеченочных желчных протоков при механической желтухе или при клинике печеночной колики должна быть произведена до операции
(УЗИ, МРТ (МРХГ) – выявление дилатации холедоха
более 8мм).

Интраоперационно при выполнении экстренной или срочной холецистэктомии при наличии или подозрении на желчную гипертензию следует выполнить
РЕВИЗИЮ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ протоков, включая холангиографию, или эндоУЗИ,
за исключением случаев достоверной дооперационной диагностики.

дренированием, БДА, трансдуоденальная ПСТ
II вариант
Экстренная ЭРХПГ, ЭПСТ , литоэкстракция
Экстренная холецистэктомия.
III

вариант
Экстренная ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
санация брюшной полости
Срочная ЭРХПГ, ЭПСТ,
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Лечебная тактика при остром деструктивном холецистите с перитонитом, механической желтухой и/или холангитом:

Желтуха (60-70%)
Боль в правом подреберье (59%)
Пентада Reynolds (14%)
Озноб, гектическая

лихорадка (90%)
Желтуха (60-70%)
Боль в правом подреберье (59%)
Нарушение сознания (10-20%)
Гипотензия (30%)

2-8% наблюдений
среди злокачественных новообразований органов ЖКТ занимает 5 место

опухолевый процесс в ЖП выявляется чаще у женщин старше 50 лет
в 80- 100% сочетается с ЖКБ
экзофитный или эндофитный рост

живота
В. X. Василенко, в зависимости от преобладающего клинического синдрома, выделяет

пять форм рака желчного пузыря: желтушную, "опухолевую", диспепсическую, септическую и "немую". 

В фазе генерализации:
Слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия, субфебрильная температура
Увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха

На ранних стадиях рак протекает бессимптомно или с признаками калькулезного холецистита:

антигена 19-9 (СА 19-9)
КТ-сканирование
 Биохимический анализ крови ( АЛТ, АСТ, билирубин)
 МРТ
Чрескожная

чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)
Биопсия под контролем УЗИ

без резекции желчного протока

Послеоперационное лечение: химиотерапия, возможно назначение лучевой терапии

современные малоинвазивные технологии,
надежнее до развития тяжелых осложнений.»