Кровотечение

Выполнила 311 леч.фак.

Your Company slogan in here

Продолжающееся кровотечение-непосредственная угроза жизни больного
При кровотечении

крайне важна быстрота принятия решений и оказания помощи

-истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его
повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Умение хирурга справиться с кровотечением-показатель его профессионализма

артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные и смешанные.

По отношению к внешней среде:

внутренние, наружные и смешанные.
Внутренние кровотечения могут быть:
- внутриполостные - явные
- внутритканевые - скрытые
- смешанные

(Hemorrhagia per diabrosin) –язвы, опухоли, TBC, абсцессы, гнойные раны
Острые кровотечения,

развивающиеся вследствие нарушения сосудистой проницаемости (Hemorrhagia per diapedesin) – цинга, геморрагический васкулит, скарлатина, оспа, лейкозы, уремия, сепсис.
Кровотечения при нарушении свертываемости крови – гемофилия, болезнь Верльгофа, холемия, ДВС
Кровотечения вследствие специфического воспаления стенки кишки – сифилис, ТВС, дизентерия, брюшной тиф, актиномикоз
Искусственные кровотечения – кровопускания

времени.
- Хроническое – истечение крови происходит постепенно,

малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда периодическое выделение крови.
По объему кровопотери: - легкая степень– потеря до 10% ОЦК (до 0,5 л); - средняя степень-потеря 10-20% ОЦК (0,5-1,0 л.); - тяжелая степень –потеря 21-30% ОЦК (1,0-1,5 л.); - массивная кровопотеря – свыше 30% ОЦК (свыше1,5 л.)

сосуда; б) вторичные кровотечения — через некоторое время после остановки первичного кровотечения.

Вторичные кровотечения делятся на: а) ранние — возникают в первые часы или сутки (до 3-х) после травмы и связаны с выбросом свежего тромба в результате увеличения давления в кровеносной системе; б) поздние — при развитии в ране нагноения и аррозии сосуда.
По локализации источника: 1) из верхних дыхательных путей и легких 2) при повреждениях органов грудной полости 3) при повреждениях и заболеваниях пищевода 4) из органов верхнего этажа брюшной полости (желудка, печени, двенадцатиперстной кишки, селезенки) 5) из органов нижнего этажа брюшной полости (кишечные, маточные) 6) органов забрюшинного пространства.

пульсации, интенсивности; 2) по локализации — височная, сонная, подключичная, плечевая…
При внутреннем кровотечении:

1) клиническая картина кровотечения; 2) диагностика заболеваний, при которых возникает кровотечение (или травм). Местные признаки внутреннего кровотечения:
Кровохаркание(легочное кровотечение)
Рвота кровью или по типу «кофейной гущи»(пищеводное и желудочное кровотечения)
Кровь в кале или дегтеобразный стул -melena(кровотечение из желудка,12-перстной кишки и желчевыводящих путей )
Гематурия(кровотечение из почек)
Местные признаки внутреннего скрытого кровотечения:
обнаружение излившейся крови
изменение функции поврежденных органов

клетки, пищевода, желудка.
Ангиография, компьютерная томография, ЯМР, спиральная

томография.
Ультразвуковое исследование
Диагностические пункции
Эндоскопическое исследование: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия, цистоскопия.
Лабораторные исследования: крови, мочи, желудочного содержимого, кала.
Оперативные методы диагностики: торакотомия, лапаротомия.

пот, акроцианоз,
гиподинамия,
заторможенность и другие нарушения сознания,
тахикардия, нитевидный пульс,
снижение АД,
одышка,
снижение диуреза

Жалобы:
слабость,
головокружение, особенно при подъеме головы,
«темнота в глазах», «мушки» перед глазами,
чувство нехватки воздуха,
беспокойство,
тошнота.

переферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)
Объем кровопотери:
10-20% ОЦК
Клинические признаки:
тахикардия более 120

в мин,АД 60 мм.рт.ст. и ниже,часто не определяется,ступор,резкая бледность,анурия.
Объем кровопотери:
Более 30% ОЦК

Средняя

Тяжелая

Массивная

Клинические признаки: отсутствуют.





Объем кровопотери:
до 10% ОЦК

Клинические признаки: тахикардия до 120 в мин,АД ниже 100мм.рт.ст,беспокойство,холодный пот,бледность,цианоз,одышка,олигоурия.
Объем кровопотери:
21-30% ОЦК

4,0-5,0 102 /г.
Содержание гемоглобина в периферической крови. В норме 125-160

г/л.
Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови.
В норме 44-47%.
Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. В норме 1057-1060 ед.
При кровотечении значения указанных показателей снижается.

весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).

от деления числа пульсовых ударов на периферийных артериях в 1

минуту на показатель систолического АД. В норме ИШ = 0,5. Каждое увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК. - ИШ < 0,8 при кровопотере до 500 мл (10 % ОЦК); - ИШ = 0,9—1,2 при кровопотере до 1000 мл (20 % ОЦК); - ИШ = 1,3—1,4 при кровопотере до 1500 мл (30 % ОЦК); - ИШ = 1,5—2,0 при кровопотере до 2500—3000 мл (40—50 % ОЦК).

кровью во время операции, вычитают вес сухих салфеток и шариков;

разница в весе говорит о количестве потерянной крови. 2. Калориметрический — использованный и пропитанный кровью во время операции перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны и др.) отмывают от крови в воде (в определенном количестве), определяют в воде содержание гемоглобина, по формуле высчитывают количество потерянной крови. 3. Взвешивание больного до и после операции - разница в весе говорит о количестве потерянной крови во время операции. 4. Измерение ОЦК различными методами (краска Эванса, радиоактивный альбумин) до и после операции. 5. По электропроводности — в сосуд с дистиллированной водой помещают смоченный в крови перевязочный материал, отмывают от крови. Измеряют электропроводность кровянистой жидкости.

и массивной кровопотери, вызывающей резкое снижение ОЦК, сердечного выброса и

тканевой перфузии, и характеризующимся декомпенсацией защитных реакций и нарастанием патологических нарушений в организме. Ведущим начальным звеном в патогенезе геморрагического шока является нарушение биологического равновесия между емкостью сосудистого русла и массой циркулирующей крови, которое организм не в состоянии поддерживать на должном уровне за счет компенсаторных механизмов при профузной геморрагии. Быстрая потеря свыше 30 % ОЦК приводит к острой циркуляторной недостаточности и развитию геморрагического шока.

шок (синдром малого выброса);
II стадия — декомпенсированный обратимый шок;

III стадия — необратимый шок.

до 25 % ОЦК, который хорошо компенсируется механизмами адаптации и саморегуляции.

II стадия. Декомпенсированный обратимый шок развивается при потере 25—45 % ОЦК (1300—1800 мл) характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при которых спазм периферических сосудов не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс; артериальное давление снижается ниже 100 мм. рт. ст., пульс 130—140 в мин, снижается пульсовое артериальное и венозное давление.
III стадия. Необратимый геморрагический шок (потеря более 50 % ОЦК — 2000—2500 мл) качественно мало чем отличается от декомпенсированного шока и является стадией еще более глубоких нарушений кровообращения во всех органах и системах. Пульс достигает более 140 ударов в мин. АД становится ниже 60 мм. рт. ст. Необратимый геморрагический шок связан с прогрессирующей органной недостаточностью, при которой страдает функция печени, почек, легких, сердца.

тяжелом состоянии при хорошо определенном источнике кровотечения. - Быстрый наружный осмотр

раненого, его кожных покровов и слизистых. - Определение пульса и измерение артериального давления. - Оценка сознания. - Снятие электрокардиограммы. - Определение величины кровопотери по «индексу шока». - Проведение рентгенологического исследования. - Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе. - Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота. - Постановка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови; при соответствующих условиях – введение индикатора для оценки ОЦК, начало (или продолжение) инфузионной терапии. - Принятие решения о срочной операции либо тактике дальнейшего обследования и лечения. В тех случаях, когда раненый переводится в операционную, осуществляется установка катетера в правые отделы сердца путем пункции подключичной вены с измерением ЦВД.

случаях, когда необходимо уточнить локализацию источника кровотечения. - Тщательное обследование области

поражения и выявление источника кровотечения, продолжающегося или остановившегося. Для этого применяется весь комплекс дополнительных инструментальных исследований - Рентгенологическое исследование. - Оценка ЦВД. - Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК. - Повторные исследования показателей гематокрита в периферической крови для динамической оценки характера происходящих изменений параметров красной крови. - Исследование биохимических показателей крови, свертывающей и фибринолитической систем. - Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о дальнейшей тактике лечения - консервативной либо оперативной, с выполнением отсроченной или ранней операции. - Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполнения кровопотери.

препараты гиперкоагулирующего действия;
2) восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии;
3) обеспечение центрального кровообращения на

необходимом уровне;
4) ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей;
5) коррекция нарушений дыхания, повышение кислородной ёмкости и транспортной функции крови и ликвидация гипоксии;
6) нормализация транскапиллярного обмена;
7) улучшение реологических свойств крови;
8) восстановление нарушений КОС и водно-электролитного баланса;
9) нормализация коагулирующих свойств крови;
10) поддержание энергетического баланса организма в постгеморрагическом периоде

с уменьшением его просвета
б)понижение АД
в)вворачивание интимы в просвет сосуда
г)развитие реакции

свертывания с образованием сгустка, тромба, закрывающего просвет сосуда.

Самопроизвольная

суставах
Пальцевое прижатие крупных сосудов
Наложение жгута
Тампонада раны стерильным бинтом,

салфеткой или подручным материалом.
Наложение зажима на сосуд в ране.
Временное шунтирование магистрального сосуда.

а — общий механизм действия форсированного сгибания конечности (1 —

кровеносный сосуд, 2 — валик, 3 — конечность); б — при ранении подключичной артерии; в — при ранении подмышечной артерии; г — при ранении плечевой и локтевой артерий; д — при ранении подколенной артерии; е — при ранении бедренной артерии.

а — схема расположения магистральных артерий и точек их прижатия (указаны стрелками); б, в — прижатие общей сонной артерии; г — прижатие подключичной артерии; д — прижатие наружной челюстной артерии; е — прижатие височной артерии; ж, з — прижатие плечевой артерии; и — прижатие подмышечной артерии.

часа.
3. Под жгут подложить ткань.
4. Первых 2-3 тура наложить
раздельно.
5.

Приколоть карточку с точным
указанием времени наложения.
6.Часть тела, где наложен жгут,
должна быть доступна для осмотра.
7.Транспортировка и обслуживание
раненого со жгутом должны
осуществляться в первую очередь.
8. Снимать жгут нужно, постепенно
ослабляя его, с предварительным
обезболиванием.

- Перевязка сосуда на протяжении.
- Закручивание сосуда

кровоостанавливающим зажимом.
- Обшивание сосуда.
- Наложение сосудистого шва на раненый сосуд и протезирование сосуда.
- Тампонада раны по Микуличу
- Эмболизация сосудов.
- Специальные методы борьбы с кровотечением: спленэктомия, резекция желудка, лобэктомия и др.
- Закупорка воском кровоточащих внутрикостных сосудов при операциях на черепе.

а)наложение лигатуры,б)электрокаогуляция,в)перевязка и пересечение сосуда на расстоянии,г)перевязка сосуда на протяжении,д)обкалывание сосуда

а б в г д

пользуются электрокоагуляцией с помощью диатермии, радиочастотной коагуляцией. Кроме того, используется

лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. При паренхиматозном кровотечении — горячий физиологический раствор)

электрокоагулятор

частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению

большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека.

Воздействие высокой температуры
механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови(использование горячих растворов:при операциях в рану салфетку смоченную горячим физиологическим раствором)

Воздействие низкой температуры
механизм гемостатического эффект низкой температуры - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов(местная гипотермия:при носовом кровотечении – пузырь со льдом)

излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии.
Преимущества:
Точная диссекция ткани
Минимальное

распространение тепла
Длины световых волн с тканевой селективностью

Бесконтактный метод

Недостатки:
Высокая стоимость аппарата (50-100.000 долл.) и расходных материалов
Необходимость обучения и сертификации
Технические ограничения
Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии
Риск повреждения отдаленных тканей
Необходимость защиты глаз
Снижение коагулирующего эффекта при обильном кровотечении

АППАРАТ ЛАЗЕРНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДИОДНЫЙ " DIOLAS-810"

протеолиза) — внутрь при желудочно-кишечных кровотечениях, орошение при эндоскопии;
раствор

адреналина — смазывание слизистой оболочки при кровотечении;
при желудочных, легочных и маточных кровотечениях — применяют препараты спорыньи внутрь; препараты желатина (теласпон); карбазохром.
Внутривенно: хлористый кальций 10 мл 10 % р-ра, 5% NaCl или 40% р-р глюкозы; аминокапроновая кислота – 100мл; дицинон, этамзилат, питуитрин, Вит. С, рутин, синтетический викасол.

(сальник, мышца, жировая клетчатка, фасция);

2)переливание небольших доз крови, свежей плазмы,

сыворотки, тром-боцитной массы, фибриногена и др., введение протромбинового комплекса —-концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X, антигемофильного глобулина А;

5) местное применение производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др.).

4) внутримышечное введение сыворотки человека или животных;

3) введение витаминов;

остановить кровотечение механическим путем.

Решение вопроса о возможности оказания

местного гемостатического действия(коагуляция сосуда на дне
язвы, введение холодных гемостатических растворов,использование местных факторов биологической природы)

Комплексное консервативное лечение

соды)

4)Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем

организма (прежде всего сердечнососудистой, легких и почек).

1)Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери

2) Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия)

Кровотечение