Слайд 1ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
СТЕНОКАРДИЯ
Лектор – доцент А.В.Сизов
Слайд 2ИБС – поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови
к миокарду в результате стенозирования одной или нескольких коронарных артерий
Патогенез
Атеросклеротическое сужение коронарных артерий
Коронарныйтромбоз
Коронарный спазм
Хроническая недостаточность коронарного кровообращения
Острая недостаточность коронарного кровообращения
Слайд 3
Хроническая недостаточность коронарного кровоснабжения
Стабильная стенокардия напряжения
Острая недостаточность коронарного кровоснабжения
Спонтанная (особая)
стенокардия
Нестабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Патогенез ишемической болезни сердца
Слайд 4КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1.
Стенокардия напряжения
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения
(с указанием функционального класса от I до IV)
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2.Спонтанная (особая) стенокардия
3. Инфаркт миокарда
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный)
3.2. Мелкоочаговый
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)
6. Сердечная недостаточность
7. Безболевая («немая») ишемия миокарда
8. Синдром Х
Слайд 5 болью или чувством дискомфорта за грудиной или слева от
нее;
носит давящий, сжимающий или жгучий характер;
возможна иррадииация болей,
чаще всего в левое плечо, предплечье по их внутренней поверхности вплоть до 4 – 5 пальцев кисти, шею, эпигастральную область;
приступ может сопровождаться чувством тревоги, тоски, страхом смерти, вегетативной реакцией;
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся
Впервые описана У. Геберденом, 1762 г.
angina pectoris, устаревший синоним: грудная жаба
Слайд 7Впервые возникшая стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения
I ф.к. II
ф.к. III ф.к. IV ф.к.
Спонтанная стенокардия
Прогрессирующая стенокардия напряжения
ИНФАРКТ
МИОКАРДА
Бессимптомный коронарный атеросклероз
Нестабильные формы стенокардии
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Слайд 8Стабильная стенокардия напряжения
возникает при стенозировании коронарной артерии
не менее чем на
50 – 70% (фиксированный стеноз)
Кровоснабжение миокарда
в покое
при физ. нагрузке
Слайд 9 возникает при: физической нагрузке, повышении артериального давления, обильном приеме
пищи, охлаждении, эмоциональном стрессе, интенсивной умственной нагрузке;
обычно боль проходит
в покое через 3 – 5 минут или в течение секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина;
стереотипные приступы в течение последних 4 – 8 недель и более, то есть приступы одинаковы по условиям возникновения, длительности, частоте, интенсивности и характеру болей, их иррадиации
Стабильная стенокардия напряжения
Слайд 10Функциональные классы
стабильной стенокардии напряжения
I ф.к. Больной хорошо переносит обычные физические
нагрузки. Приступы стенокардии наступают только при нагрузке высокой интенсивности.
II ф.к.
Небольшие ограничения обычной физической нагрузки. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж.
III ф.к. Выраженное ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 - 500 м, при подъеме на 1 этаж.
IV ф.к. Стенокардия напряжения очень малых нагрузок и покоя, возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, характерны приступы в положении лежа из-за увеличения венозного притока к сердцу.
Слайд 11Нестабильная стенокардия
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Спонтанная
(особая, вариантная) стенокардия
Ранняя постинфарктная стенокардия
Ранняя послеоперационная стенокардия
(КШ, коронарная ангиопластика и стентирование)
Слайд 12Впервые возникшая
стенокардия напряжения
появление впервые в жизни в течение последних
4 – 8 недель приступов стенокардии в ответ на средние
и малые нагрузки или частые приступы (3 и более раз в сутки)
Слайд 13Прогрессирующая
стенокардия напряжения
увеличение числа приступов в 1.5 – 2 и
более раз;
удлинение продолжительности приступа
до 20 – 30 минут;
увеличение интенсивности болей,
изменение их локализации и иррадиации;
снижение интенсивности вызывающей
приступ физической нагрузки;
сохраняется положительный эффект от
приема нитроглицерина, однако при
увеличении числа принимаемых таблеток
Слайд 14Спонтанная (вариантная) стенокардия
М.Принцметал, 1959 г.
приступ возникает без связи с
физической
нагрузкой, часто во время ночного сна
приступ продолжительный – десятки минут
приступ устойчив к приему нитрогрлицерина
хороший эффект от приема БКК – нифедипина
связана со спазмом коронарных артерий
(динамический стеноз)
Вне приступа – просвет сужен на 30 %
Во время приступа – просвет сужен на 99 %
Слайд 15Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия
– клинический синдром, проявляющийся ангинозными приступами
в покое или после физической нагрузки, возникающий в сроки до
28 дней от начала острого инфаркта миокарда или перенесенной операции на сердце (коронарное шунтирование, коронаропластика и стентирование)
Слайд 16Дифференциальная диагностика
Причины возникновения болей в грудной клетке
Сердечно-сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма
аорты, перикардит, ТЭЛА, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия;
Легочные: плеврит, пневмоторакс, пневмония,
рак легкого;
Заболевания ЖКТ: эзофагит, спазм пищевода, ГПОД, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, холецистит;
Психические: НЦД, панические расстройства, депрессия;
Другие: ДДЗП, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, травмы ребер и грудины
Слайд 17План обследования больного со
стенокардией
ЭКГ в покое в 12 отведениях
Эхокардиография
Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия)
Суточное мониторирование ЭКГ
Стресс-эхокардиография
ЧП предсердная электрическая стимуляция
МСКТ сердца и коронарных сосудов
Проба с эргоновином при подозрении на
спонтанную стенокардию
Сцинтиграфия миокарда
(динамическая ОФЭТ, ПЭТ)
Коронарная ангиография
В сомнительных случаях или
при подготовке к операции
Слайд 18Изменения ЭКГ в момент приступа стенокардии напряжения
Если депрессия сегмента
ST, возникшая при физической нагрузке, не сопровождается болевым приступом, ставится
диагноз безболевая ишемия миокарда
покой
физическая нагрузка
Горизонтальная
депрессия ST
Точка J снижена на
2 мм и более
Длительность
депрессии ≥ 4 мм
Слайд 19Изменения ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии
элевация сегмента ST
Слайд 20Принципы радионуклидной диагностики ишемии миокарда
В момент физической нагрузки внутривенно
вводиться тропная к миокарду радионуклидная метка (Tc99 или Tl201)
В
зоне ишемии формируются холодные очаги, которые определяются при ОФЭГ или ПЭТ
Повторное введение радионуклидной метки проводят в состоянии покоя для определения обратимости выявленных изменений. нагрузка покой
Слайд 21Коронарная ангиография
Выраженные стенозы
ПМЖВ и ОА
Рентгеноперационная
Слайд 22Перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке (а), совмещенные
изображения ОФЭТ и МСКТ (б, г), коронарография (в)
Дефект перфузии
переднебоковой, верхушечной
областей
1 ДА субокклюзия
ПНВ окклюзия
Слайд 23Принципы лечения
стабильной стенокардии напряжения
Лечение проводится амбулаторно
Коррекция факторов риска атеросклероза: отказ
от курения, нормализация АД, борьба с ожирением, гиполипидемическая диета и
при необходимости - гиполипидемические препараты, компенсация сахарного диабета
Показаны подпороговые физические нагрузки
Решение вопроса (выполнение нагрузочных тестов, стресс-эхокардиографии) о выполнении КАГ и плановой коронароангио-пластике или АКШ
Слайд 24Принципы лечения
стабильной стенокардии напряжения
Препараты для купирования ангинозных приступов
нитраты короткого действия – нитроглицерин под язык
-адреноблокаторы
короткого действия – пропранолол
Препараты для предотвращения ангинозных приступов
нитраты – изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат
1-адреноблокаторы – метопролол, бисопролол
БКК – нифедипин-ретард, амлодипин
антиагреганты – аспирин, клопидогрель
ингибитор If каналов – ивабрадин
вазодилататор – молсидомин
цитопротекторы – триметазидин
Слайд 25Принципы лечения
нестабильной стенокардии
Госпитализация в палату интенсивной терапии
Бета-блокаторы перорально и/или внутривенно
При
вазоспастической форме – БКК – нифедипин
Нитраты перорально и/или внутривенно
Антиагреганты –
аспирин, клопидогрель
Прямые антикоагулянты – гепарин
При неэффективности проводимой терапии – сохранение или утяжелении болевого синдрома, а также при возникновении безболевой ишемии миокарда выполняют коронарную ангиографию с последующим выбором метода реваскуляризации миокарда: коронарная ангиопластика и стентирование или АКШ
Слайд 26Коронаропластика и стентирование
Зона сужения
Результат
Раздутый баллон
Слайд 27Коронаропластика и стентирование
Слайд 28- Стенты станавливаются после баллонной ангиопластики
для укрепления
травмированной сосудистой стнки,
- Стенты могут покрываться цитостатиками для
предотвращения развития атеросклероза
Слайд 29Аортокоронарное шунтирование
Проводится при мнососудистом поражении и невозможности коронаропластики и стентирования
Слайд 30Тема следующей лекции
«ИНФАРКТ МИОКАРДА»
Слайд 31КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ
ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Слайд 32ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных факторов является определяющим в патогенезе вариантной стенокардии:
Атеросклероз коронарных
артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Все перечисленные факторы участвуют в равной мере
Слайд 33ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных симптомов является основным признаком нестабильной стенокардии напряжения в
отличие от стабильной:
Возникновение приступов в момент физической нагрузки
Жгучий, сжимающий характер болей
Локализация болей за грудиной
Учащение, утяжеление приступов
Слайд 34ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
К
стабильным формам относится?
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Стенокардия напряжения IV
функционального класса
Ни одна из перечисленных форм
Слайд 35ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
При стабильной стенокардии напряжения I функционального класса
Обычные физические нагрузки не
вызывают болей
Приступы возникают при подъеме менее, чем на 1 этаж
Отмечается положительный эффект нитроглицерина в течение 15-20 минут
Высок риск развития инфаркта миокарда
Слайд 36ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Больному
с приступом вазоспатичесой стенокардии без ответа на прием нитроглицерина показан:
Аспирин
Валидол
Нифедипин
Пропранолол
Слайд 38ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных факторов является определяющим в патогенезе стабильной стенокардии напряжения:
Атеросклероз
коронарных артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Все перечисленные факторы
Слайд 39ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных симптомов является основным отличительным признаком стенокардии напряжения:
Возникновение болей
в момент физической нагрузки
Возникновение болей после физической нагрузки
Жгучий, сжимающий характер болей
Локализация болей за грудиной
Слайд 40ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
К
стабильным формам относится?
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Спонтанная стенокардия
Ни одна
из перечисленных форм
Слайд 41ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
При стабильной стенокардии напряжения III функционального класса
Боли существенно ограничивают физическую
активность
Приступы возникают при подъеме более, чем на 1 этаж
Отмечается положительный эффект нитроглицерина в течение 15-20 минут
Высок риск развития инфаркта миокарда
Слайд 42ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Больному
с прогрессирующей стенокардией напряжения показано назначение:
Непрямых антикоагулянтов
Прямых антикоагулянтов
Тромболитиков
Фибринолитиков
Слайд 44ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных факторов является определяющим в патогенезе вариантной стенокардии:
Атеросклероз коронарных
артерий
Тромбоз коронарных артерий
Спазм коронарных артерий
Все перечисленные факторы участвуют в равной мере
Слайд 45ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных симптомов является основным признаком нестабильной стенокардии напряжения в
отличие от стабильной:
Возникновение приступов в момент физической нагрузки
Жгучий, сжимающий характер болей
Локализация болей за грудиной
Учащение, утяжеление приступов
Слайд 46ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
К
стабильным формам относится?
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Стенокардия напряжения IV
функционального класса
Ни одна из перечисленных форм
Слайд 47ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
При стабильной стенокардии напряжения I функционального класса
Обычные физические нагрузки не
вызывают болей
Приступы возникают при подъеме менее, чем на 1 этаж
Отмечается положительный эффект нитроглицерина в течение 15-20 минут
Высок риск развития инфаркта миокарда
Слайд 48ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Больному
с приступом вазоспатичесой стенокардии без ответа на прием нитроглицерина показан:
Аспирин
Валидол
Нифедипин
Пропранолол
Слайд 50ВОПРОС № 1
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных факторов участвует в патогенезе ИБС:
Атеросклероз коронарных артерий
Тромбоз коронарных
артерий
Спазм коронарных артерий
Все перечисленные факторы
Слайд 51ВОПРОС № 2
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Какой
из перечисленных симптомов является определяющим для стенокардии напряжения:
Жгучий, сжимающий характер
болей
Локализация болей за грудиной
Возникновение болей в момент физической нагрузки
Возникновение болей после физической нагрузки
Слайд 52ВОПРОС № 3
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
К
нестабильным формам относится?
Впервые возникшая стенокардия напряжения
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Спонтанная стенокардия
Все перечисленные
формы
Слайд 53ВОПРОС № 4
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО
ОТВЕТА
При стабильной стенокардии напряжения II функционального класса
Приступы возникают при подъеме
более, чем на 1 этаж
Боли существенно ограничивают физическую активность
Отмечается положительный эффект нитроглицерина в течение 15-20 минут
Высок риск развития инфаркта миокарда
Слайд 54ВОПРОС № 5
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Больному
со стабильной стенокардией напряжения I функционального класса показан ежедневный прием:
Аспирина
Нитроглицерина
Пропранолола
Нифедипина
