ОВЕЗОВ А.М. руководитель отделения анестезиологии, заведующий кафедрой

ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва)
Межрегиональная научно-практическая конференция

с сестринским участием «Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии»

Профилактика и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции: возможности и перспективы

г. Тверь, 7 июня 2018 г.

летальности, удлинению срока госпитализации и увеличению стоимости лечения, ухудшению качества

жизни пациентов, вплоть до социальной дезадаптации и инвалидизации.

Актуальность проблемы.

20.04.18
Вопрос: у меня недавно была операция по замене колена, и

я просто перестала ощущать себя. Я директор школы в отставке, и у меня была отличная память. Теперь я стараюсь вспомнить простейшие вещи - даже имя моего мужа. Я медленно поправляюсь, что очень расстраивает и пугает. Мой врач сказал, что я могу страдать побочным эффектом от анестезии или операции. Это обычная проблема после операции?

послеоперационная когнитивная дисфункция, послеоперационный делирий.

ПОКД является обратимой, в течение примерно 6 месяцев после операции,

она представляет собой потенциально серьезное послеоперационное осложнение для пациента, требующее комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

др., 2013):

А) Идентификация пациентов с высоким риском развития ПОКД

с учетом возможных и доказанных факторов риска и проведение нейропсихологического тестирования как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде.
Б) Обеспечение интраоперационной профилактики ПОКД применением современных ингаляционных анестетиков третьего поколения (севофлуран, десфлуран) в сочетании с регионарной анестезией и комплексом специальных мероприятий (нефармакологическая профилактика), а в перспективе (по результатам исследований) – назначением нейропротекторов и антигипоксантов (фармакологическая профилактика).
В) При развитии ПОКД – правильная диагностика и проведение ранней терапии когнитивных нарушений, так как, по всей вероятности, своевременно корригированная ПОКД в большинстве случаев – явление потенциально обратимое.

Овезов А.М.

Профилактика ПОКД

выявляемого с помощью оценочных шкал (например, CAM-ICU), ПОКД может быть

диагностирована только при наличии результатов нейропсихологического тестирования и их сопоставления с исходным уровнем, что достаточно редко случается в рутинной практике.

На 16-м Всемирном конгрессе анестезиологов (16th World Congress of Anaesthesiologists, 28.08.16 – 02.09.16) в докладе Lis Evered (Австралия), было предложено считать правомерным верифицировать ПОКД при снижении на –1,96 SD результатов не менее 2 тестов из батареи (5-10).
К такому консенсусу пришли участники Международной рабочей группы по номенклатуре периоперационных когнитивных расстройств (International Working Party for Nomenclature of Perioperative Cognitive Disorders).

Lis Evered,
BSc, MBiostat, PhD

Овезов А.М.

Когда мы можем судить о наличии ПОКД?

методы исследования, представляющие собой различные тесты и пробы на запоминание

и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и др. (>70 тестов!!!).

Периоперационное тестирование

Овезов А.М.

мозгового кровотока могут быть связаны с POCD, в то время

как предшест-вующая и послеоперационная патология белого вещества может быть связана с POD.

достоверно коррелирует с концентрацией воспалительных маркеров в периферической крови и

цереброспинальной жидкости , особенно СРБ и IL-6.

запланированного
количества
(ESA, 2016).
Ингаляционные анестетики и ПОКД

время общей анестезии, чрезвычайно важен как для предотвращения передозировки анестетиков,

так и для профилактики интранаркозного пробуждения – значимых факторов развития ПОКД.

1. Нейромониторинг

именно – длительное снижение систолического артериального давления (АД) ниже 90

мм рт. ст. считается фактором возможного вторичного повреждения головного мозга. Механизм повреждения мозга при этом объясняется концепцией вазодилятационного каскада Рознера (Rosner M.J., e.a., 1995).

Овезов А.М.

Нефармакологическая профилактика ПОКД

и углеводного гомеостаза).
Овезов А.М.
Нарушения доставки кислорода и глюкозы приводят

к церебральной ишемии, с последующими изменениями, которые можно представить в виде известной схемы развития синдрома «ишемии-реперфузии».

Нефармакологическая профилактика ПОКД

ишемии и гипоксии, мультимодальный подход к нейропротекции представляется разумным. Значительная

вариабельность получаемых данных, зависимых от состояния пациентов, их сопутствующих заболеваний и конкурентного приема препаратов, создают проблемы для перевода экспериментальных исследований в клиническую практику.

Фармакологическая профилактика ПОКД

мозга пациентов, которые страдают нарушением мозгового кровотока и кровообращения. Препарат

показал себя крайне эффективным в клинических испытаниях, в Японии и США. В России не зарегистрирован.
Препарат также известен под названием Эдаравон.

Фармакологическая профилактика: опыт

возможного средства профилактики когнитивных нарушений.
Овезов А.М.
Фармакологическая профилактика: опыт

кардиопротективный эффект
Овезов А.М.

в препаратах для ТВА как при использовании цитофлавина (0,5 мг/кг

в минуту по сукцинату), так и в контрольной группе.

Овезов А.М.

Фармакологическая профилактика: собственный опыт

собственный опыт

эффекты цитофлавина достоверно предотвращают развитие явлений ПОКД после операций средней

продолжительности, выполненных в условиях ТВА (Овезов А.М. и др., 2010).

Фармакологическая профилактика: собственный опыт

Овезов А.М.

проспективное, параллельногрупповое, контролируемое, клиническое исследование.

Рандомизация по сгенерированному компьютером плану:

seed 15190 (created on 28.4.2014, http://www.randomization.com).

Обследовано 90 детей школьного возраста (1 исключен из исследования), из них:
- 60 детей в возрасте 7-16 лет с хирургической патологией, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, рандомизированных на 2 группы в зависимости от наличия (1 группа, n = 30), либо отсутствия (2 группа, n = 29, 1 - исключен из анализа) интраоперационной метаболотропной органопротекции (0,25 мг/кг х мин по сукцинату).
- Для Z-оценки изменений когнитивного потенциала выполнено нейропсихологическое тестирование у детей того же возраста и пола, не подвергшихся оперативному вмешательству (контрольная группа, n = 30), в те же сроки, что и у пациентов 1 и 2 групп.

собственный опыт

метаболизме устраняет энергетический дефицит при моделировании глиального митохондриального стресса. Это

потенциально применимо для разработки новых методов лечения, связанных с дисфункцией митохондрий.