Рак гортани

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А.И. ЕВДОКИМОВА
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра онкологии и

лучевой терапии
Заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии, доктор медицинских наук, профессор Гелена Петровна Генс

трахеей и содержащий голосовой аппарат.
В основе – хрящевой скелет,

необходимый для осуществления следующих функций:
Дыхательная
Защитная
Фонаторная (голосообразующая)
Речевая

из хрящей:
Непарные хрящи
Перстневидный
Щитовидный
Надгортанник



Парные хрящи
Черпаловидные
Рожковидные
Клиновидные(в толще черпало-надгортанной связки)
Зерновидные (в толще латеральной

щито-подъязычной связки)

в трахею
Спереди – внутришейная фасция (fascia endocervicalis), часть общей фасции

– по Шевкуненко, предтрахеальный листок (lamina pretrachealis) шейной фасции – Международная классификация + подподъязычные мышцы (m. sternohyoideus, m. sternothyroideus)
Сзади – гортанная часть глотки, пищевод
По бокам – правая и левая доли щитовидной железы, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (vagina carotica).

или удаление краев голосовых связок (влияет на ширину голосовой щели).
Перстне

– щитовидный – обеспечивает степень натяжения голосовых связок

Связки гортани:
Щитоподъязычная мембрана. Утолщение срединной её части - срединная щитоподъязычная связка – подвешивает гортань к подъязычной К.
Подъязычно – надгортанная и щито-надгортанная связки
Перстне – щитовидная связка
Перстне – трахеальная связка

щель (латеральная перстнечерпаловидная мышца, щиточерпаловидная мышца, поперечная и косая черпаловидная

мышца)
Мышцы, натягивающие голосовые складки (перстнещитовидная мышца, голосовая мышца)
Мышцы, обеспечивающие движение надгортанника

(a. laryngea superior)
Средняя гортанная артерия (a. laryngea media)
Нижняя щитовидная артерия

(a. thyroidea inferior)
Нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior)
Вены следуют с одноименными артериальными стволами и сливаются во внутренние яремные вены.

узлов симпатического ствола
Нервы парасимпатической нервной системы, чувствительные и двигательные нервы

– из блуждающего нерва (n. vagus)
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior). Его внутренняя ветвь (ramus internus)осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани. Наружная ветвь (ramus externus) иннервирует перстнещитовидную мышцу.
Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior) иннервирует остальные мышцы гортани.

в гортань(aditus) и складками преддверия (plicae vestibulares)
Между ложными складками –

щель преддверия (rima vestibuli)
Желудочек гортани (ventriculus laryngis) – парное углубление в стенке гортани. Самый короткий отдел между складками преддверия и голосовыми складками (plicae vocales).
Между истинными голосовыми складками – голосовая щель.
Передняя спайка (комиссура) - соответствует передней части истинных голосовых складок.
Задняя спайка (комиссура) - соответствует задней части истинных голосовых складок.
Подголосовая полость (cavitas infraglotica) – между голосовыми складками вверху и входом в трахею

рака гортани.
В 2017г. у мужчин выявлено 9,52 случая на 100000

населения, среднегодовой темп прироста –0,1%, прирост – минус 1,03%. У женщин в 2017 году выявлено 0,65 случаев на 100000 населения, среднегодовой темп прироста – 2,4%, прирост – 25,22%.
Средний возраст заболевших мужчин – 61,8 года, женщин – 63,1 года. Число заболевших раком гортани резко возрастает с 50 лет, достигая наибольшего пика в 55-75 лет. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рак гортани в России в 2017г. составила 23,0%. Средний возраст умерших мужчин в 2017г. – 64,2 лет, женщин – 64,1 лет.
Среди всех впервые установленных диагнозов I-II стадии была у 36,5% пациентов, III – у 43,2%, IV – у 18,7%. Только 5% больных выявлены при профилактических осмотрах.

голосового аппарата
C32.1 Над собственно голосовым аппаратом
C32.2 Под собственно голосовым аппаратом
C32.3

Хрящей гортани
C32.8 Поражение гортани, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C32.9 Гортани неуточненное

черпалонадгортанных складок (ii), подподъязычную часть надгортанника (iv) и складки преддверия

гортани, или ложные голосовые складки (v).

Область голосовых складок (С32.0) включает собственно голосовые складки (i), переднюю (ii) и заднюю спайки (ii).

Топографические области гортани (преддверие, голосовые складки и подскладочная область) в соответствии с кодами МКБ.

папиллома, оксифильная аденома (онкоцитома), другие.
Б. Злокачественные: внутриэпителиальный рак (carcinoma in

citu), БДУ; плоскоклеточный рак; плоскоклеточный ороговевающий рак; плоскоклеточный неороговевающий рак; веретеноклеточный плоскоклеточный рак; аденокарцинома; аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак; недифференцированный рак; другие.
II. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
А. Доброкачественные: липома, гемангиома, лейомиома, рабдомиома, гранулезоклеточные опухоли, нейрофиброма, неврилеммома (шваннома), параганглиома (хемодектома), другие. Б. Злокачественные: фибросаркома, рабромиосаркома, другие.
III. ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ.
А. Доброкачественные: хондрома, другие Б. Злокачественные: хондросаркома, другие.
IV. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ.
V. ОПУХОЛИ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА.
VI. ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ.
VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ.
VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.
Псевдоэпителиальные гиперплазии. 2. Эпителиалные аномалии: кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии), дисплазия (кератоз с атипией) 3. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия. 4. Кисты 5. Интубационная гранулема или контактная язва 6. Полипы голосовых складок: фиброзные, сосудистые, гиализированные, миксоидные. 7. Амилоидные отложения. 8. Инфекционная гранулема 9. Плазмоклеточная гранулема. 10. Гранулема Стюарта 11. Гранулема Вегенера.
Среди злокачественных новообразований гортани плоскоклеточный рак составляет основную группу (98%).

форма роста имеет вид папилломы, папиллярных разрастаний или крупного бугристого

образования на широком основании, растущего в просвет гортани. Границы опухоли довольно четкие, инфильтрация подлежащих тканей незначительная, течение по сравнению с другими типами рака благоприятное.
Эндофитная опухоль инфильтрирует и разрушает ткани, слизистая оболочка при этом может быть изменена незначительно. Инфильтрат не имеет четких границ, изъязвляется, рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани.
Смешанная форма опухоли сочетает экзофитный и эндофитный рост. Экзофитный рак расчет медленно, метастазирует редко и поздно. Эндофитные формы рак протекают более агрессивно, метастазируют рано и часто.

- Опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых

связок сохранена
Складочный отдел
Т1 - Опухоль ограничена голосовыми связками (без нарушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)
Т1а - Опухоль ограничена одной связкой Т1b - Опухоль распространяется на обе связки
Подскладочный отдел
Т1 - Опухоль ограничена подсвязочной частью

- Опухоль поражает слизистую нескольких анатомических частей надсвязочной/связочной областей, или

область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани
Складочный отдел
Т2 - Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок
Подскладочный отдел
Т2 - Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

- Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется

на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща
Складочный отдел
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща

Подскладочный отдел
Т3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок

- Опухоль прорастает щитовидный хрящ, распространяется на ткани вокруг гортани.
Т4b

- Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии
Складочный отдел
Т4а - Опухоль прорастает щитовидный хрящ или ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод
Т4в - Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии
Подскладочный отдел
Т4а - Опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, щитовидную железу, пищевод
Т4в - Опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуры средостения или оболочку сонной артерии

л/у
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении
N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении
N2а - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении
N2b - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении
N2c - Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении
N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении
Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

метастазов
MX - Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов М0 - Нет

признаков отдалённых метастазов
М1 - Имеются отдалённые метастазы

Гистопатологическая дифференцировкаG
· Gх - степень дифференцировки не может быть установлена.
· G1 - высокая степень дифференцировки.
· G2 - средняя степень дифференцировки.
· G3 - низкая степень дифференцировки.
· G4 - недифференцированные опухоли.

бессимптомно. В дальнейшем появляется дискомфорт, поперхивание, затем боль при глотании,

иррадиирующая в ухо на стороне поражения. 80% пациентов обращаются уже с местно-распространенной опухолью. Характерно быстрое местное и регионарное метастазирование опухоли.

Поражение надскладочного 36-40%
Отличается наиболее злокачественным течением. В подслизистой основе этой области расположено большое число слизистых желез и сильно развиты лимфатические связи с окружающими тканями и органами, а также с лимфоузлами шеи. Это способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию (36-62%).
Рак надскладочного отдела чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже, инфильтрируя клетчатку в области черпаловидного и щитовидного хрящей, опухоль поражает голосовые складки и затем подскладочный отдел гортани.
Возможными путями метастазирования рака преддверия гортани являются: подбородочные, поднижнечелюстные и, крайне редко, заглоточные лимфоузлы.

усиливающуюся и переходящую в афонию. При поражении передней комиссуры возникает

сухой кашель. Инфильтрация голосовой складки или черпаловидного хряща вызывает неподвижность соответствующей половины гортани. При экзофитной форме роста появляется затруднение дыхания, поперхивание и кашель во время приема пищи.
Рак голосовых складок имеет более благоприятное течение. Описанные симптомы рака голосовой складки появляются довольно рано, поэтому возможна диагностика опухоли на ранней стадии ее развития.

Поражение складочного отдела 55-59%
Большинсво случаев (75%) представлено локализованными формами (Т1-Т3,N0) В то же время частота регионарного метастазирования не превышает 5% при Т1-Т2

Рак голосовых складок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе гортани слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные слизистые железы, в подслизистой основе преобладают фиброзно-эластические волокна. Злокачественная опухоль средней трети гортани растет медленно и поздно метастазирует. В задних отделах голосовой складки, тесно связанной с глоткой, опухоль быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.
Лимфа оттекает в пред- и парагортанные, пре- и паратрахеальные лимфоузлы, затем в средние глубокие яремные лимфоузлы, где метастазы наблюдаются в 5-12% случаев.

роста, длительно не выявляется. Затруднение дыхания возникает даже при незначительном

размере опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется осиплость. В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, возможны кровотечения.
Местно распространенные раковые опухоли разрушают конфигурацию хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуров хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явление. За счет инфильтрации задних отделов гортани исчезает симптом скольжения (или крепитации) гортани о позвоночник. По мере роста опухоли усиливаются болевые ощущения в результате присоединения вторичной инфекции или механического раздражения пищей. Глотание становится болезненным, боль нередко иррадиирует в ухо. Эти симптомы особенно выражены при глубокой опухолевой инфильтрации подлежащих тканей, увеличении и распаде регионарных метастазов на шее.
В результате обтурации органа развивается стеноз, требующий срочного хирургического вмешательства.

Подскладочный отдел 2-3%
Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам и, чаще, вниз к трахее. При распространении опухоли через щитоперстневидную мембрану происходит инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами.
От подскладочного отдела гортани лимфа оттекает через претрахеальные и предгортанные лимфоузлы в нижнюю глубокую группу яремных лимфоузлов.
Регионарное метастазирование наблюдается в 5-18% случаев. Метастазирование в отдаленные органы встречается сравнительно редко (1-9%) и происходит гематогенным путем, чаще при наличии распространенной формы рака гортани. Отдаленные метастазы развиваются в легких, реже – в средостении, плевре, печени и других органах.

конфигурацию гортани, симптом крепитации, последовательно пальпируют все зоны возможного регионарного

метастазирования.
3. Непрямая ларингоскопия.
4. Фиброларингоскопия с флуоресцентной диагностикой (по показаниям)
5. Рентгенологическая томография гортани
6. Ультразвуковое исследование шеи, печени
7. Биопсия опухоли гортани с последующим гистологическим исследованием
8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
9. КТ и/или МРТ при местно-распространенных опухолях

исследованием (при подозрении на метастатическое поражение)
3. Эзофагоскопия, рентгенография пищевода с

контрастированием (при подозрении на распространение опухоли на пищевод)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких)
5. Компьютерная томография органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени)
6. Сцинтиграфия костей (при подозрении на метастатическое поражение)
7. Позитронно-эмиссионная томография (при III-IV стадиях процесса, по показаниям)
8. Флуоресцентная диагностика

опухоли, различные варианты хирургического лечения и физические методы воздействия. Выбор

осуществляется в зависимости от объема патологических изменений (дисплазии): менее 0,5 см – 1, в остальных случаях – 2 и 3 методы. Проведение самостоятельного лучевого лечения рассматривается при отказе от основных методов лечения и проводится до радикальных доз (60-70Гр).
1. Эндоскопическое удаление опухоли
2. Хирургическое лечение (Эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием) 
3. Физические методы воздействия (лазерное удаление, аргоно-плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, радиочастотная термоаблация)
4. Самостоятельное лучевое лечение
Tлюбая Nлюбая M1
Индивидуальный план паллиативного лечения в зависимости от соматического состояния пациента и симптоматики заболевания.

альтернативные варианты и проводятся в самостоятельном плане. Выбор метода осуществляет

пациент.
1. Самостоятельное лучевое лечение до радикальных доз (60-70 Гр).
2. Хирургическое лечение (эндоларингеальная резекция)

T1-2 N1-3 M0
Химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Химиолучевое лечение проводится 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
2.Хирургическое лечение (эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция гортани, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием, ларингэктомия, лимфаденэктомия на шее, расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла).

Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение (фронтолатеральная резекция гортани, горизонтальная

резекция гортани типичная, резекция гортани с эндопротезированием, ларингэктомия, расширенная ларингэктомия).
2. Одновременное химиолучевое лечение проводится 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр при резорбции опухоли более 50% продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр), при резорбции опухоли менее 50% хирургическое лечение.
T3 N1-3 M0
Одновременное химиолучевое и хирургическое лечение рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение(эндоларингеальная резекция, фронтолатеральная резекция гортани, горизонтальная резекция гортани, резекция гортани с эндопротезированием, ларингэктомия, лимфаденэктомия на шее, расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла) 
2. Одновременное химиолучевое лечение с последующей лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1)
Химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурацилом и цисплатином с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
При отказе пациента от операции проводится индукционная химиотерапия с последующим определением степени резорбции первичной опухоли (критерии RECIST). После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД 60-70Гр).

рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Хирургическое лечение

(ларингэктомия, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия на шее, расширенная лимфаденэктомия на шее (операция типа Крайла) 
2. Комбинированное лечение: - хирургическое лечение (при стенозе гортани 2-3 степени, угрозе кровотечения, хондроперихондритах) с послеоперационной химиолучевой терапией.
3. Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5-фторурациом и цисплатином, с оценкой радиочувствительности опухоли на дозе 35-40 Гр. При резорбции опухоли более 50% можно продолжить химиолучевое лечение до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. В случае резорбции опухоли менее 50% – хирургическое лечение.
T4N0-3M0 (нерезектабельный процесс)
Одновременное химиолучевое и индукционная химиотерапия рассматриваются как альтернативные варианты. Выбор метода осуществляет пациент.
1. Одновременное химиолучевое лечение с последующей оценкой эффекта через 1 месяц с целью определения возможного отсроченного хирургического вмешательства.
Одновременное химиолучевое лечение проводится с модификацией 5ФУ и цисплатином, до радикальных доз (60-70Гр) с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится. При неполной резорбции первичного очага и резектабельном процессе следующим этапом проводится хирургическое лечение.
2. Индукционная химиотерапия с последующим химиолучевым/лучевым лечением (при резорбции опухоли более 50%) и лимфаденэктомией (N2-3, неполная резорбция N1), либо хирургическим лечением (при резорбции опухоли менее 50%).
После проведения трех курсов индукционной химиотерапии (схема TPF) при резорбции опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение при резектабельном процессе. При резорбции опухоли более 50% далее проводится одновременное химиолучевое лечение (неполная резорбция), либо лучевое лечение (полная резорбция) до радикальных доз (СОД60-70Гр), с последующей лимфаденэктомией при исходном N2-3 и неполной резорбции N1 поражения лимфоколлекторов. При полной резорбции N1 лимфаденэктомия не проводится.
При противопоказаниях к проведению обоих указанных методов лечения – проводится паллиативное лекарственное, либо симптоматическое лечение. При сохранении признаков нерезектабельности опухолевого процесса – симптоматическое лечение.

75 мг/м2 в 1 день и 5-фторурацил 1,0 г/м2 1-4

день в 96-ч инфузии
Режимы паллиативной химиотерапии (1-я линия) – для пациентов с удовлетворительным соматическим статусом ECOG 0-2:
1) TP: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день и доцетаксел 75 мг/м2 в 1 день (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день)
2) PF + цетуксимаб: цисплатин 75 мг/м2 в 1 день, 5-фторурацил 1,0 г/м2 в 1-4 день в 96-ч инфузии и цетуксимаб 400 мг/м2 нагрузочная доза и 250 мг/м2 поддерживающая доза еженедельно (при высоком риске развития почечной или сердечной недостаточности – карбоплатин AUC6 в 1 день);
При неудовлетворительном соматическом статусе ECOG 3 – проведение симптоматической терапии

инвазия
- сосудистая инвазия
- экстракапсулярное распространение
- рТ4
- рN2-3

и разделительной функции
Снижение частоты осложнений
Стоимость лечения

2016)

до 50 % - самостоятельная лучевая терапия
С 20% до 33%

- самостоятельное хирургическое лечение

лучевой терапии(радиоиндуцированные опухоли)
Затруднение оценки состояния слизистой оболочки гортани в зоне

первичной опухоли в связи с развитием постлучевого отека и фиброзом, что может привести к поздней диагностике рецидива
Лучевая терапия может индуцировать развитие вторых опухолей
Исключается возможность повторного проведения лучевой терапии, особенно в случае cancer in situ

реабилитации от 2 до 9 месяцев
Инвазивность (наложение временной трахеостомы)

валлекул,
корня языка при интактности
черпаловидных хрящей и подвижности голосовых складок.

При этом типе резекции гортани удаляются верхние отделы щитовидного хряща, вестибулярные складки, надгортанник, при необходимости проводится
резекция корня языка и ротоглотки. Важнейшим аспектом при проведении такой операции является сохранение черпаловидных хрящей. Реконструкция гортани осуществляется путем подшивания слизистой оболочки голосовых складок к надхрящнице, передняя
стенка глотки и гортани формируется за счет лоскута из корня языка, который подшивается к щитоперстневидной мембране, надхрящнице.
При центральной локализации опухоли возможно сохранение верхних гортанных нервов с обеих сторон, что снижает послеоперационную заболеваемость, обусловленную аспирацией.

вестибулярных складок,
на передней комиссуре,
в подскладковом пространстве,
гортанном желудочке.

При этом удаляются большие фрагменты щитовидного хряща, что требует проведения одномоментной реконструкции
органа.

Расширенная фронтолатеральная резекция включает резекцию части перстневидного хряща
и фиксированного отдела надгортанника. (При раке подвижной голосовой связки с распространением на ложную голосовую связку)

агрессивный хирургический подход к лечению ранних форм рака гортани. Трансоральный

метод позволяет индивидуально подойти к каждому клиническому случаю, планировать объем вмешательства в соответствии с размером и местоположением опухоли, сохраняя максимум здоровой ткани.

инвазией в щитовидный хрящ и мягкие ткани за пределы гортани

(Т4а)
Опухоли, не ответившие на лучевую, химиолучевую терапию в плане орано-сохраняющего лечения
Объем:
Гортань с прикрепленным к ней предгортанными подподъязычными мышцами и лимфатические узлы яремной цепочки (II, III, IV уровни) и трахеопищеводной борозды.

области яремной вырезки в месте предполагаемой постоянной трахеостомы
Ларингэктомия .Этапы операции.

захватывают ПК.
Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы в нижнем отделе операционного поля

пересекают для получения доступа к перстнещитовидной области и трахеопищеводной борозде.
Нижний констриктор элетрокоагулятором отделяют от заднего края щитовидного хряща с двух сторон

Мобилизация гортани

гортанной ветви
Изоляция верхней щитовидной артерии

мышцы.
Ушивание дефекта глотки

Ушивание раны. Установка дренажей.

удаляются после того, как они перестают функционировать
Швы на трахеостоме удаляются

через 2 недели
Обучение пищеводной речи можно начинать уже через 3 недели
Реабилитация требует мультидисциплинарного подхода с участием команды специалистов, включающих хирургов, логопедов, психологов, реабилитологов, для достижения оптимальных результатов в улучшении качества жизни. Удаление гортани ведет к необходимости реабилитации всех трех систем, связанных с проведением воздуха: голосовая реабилитация, легочная реабилитация, обонятельная реабилитация.

(чревовещание). Трудности при освоении этого способа связаны с тем, что

не все люди могут освоить методику заглатывания воздуха в пищевод. К тому же количество заглатываемого воздуха невелико (около 400 мл), что делает речь прерывистой, тихой, малопонятной.

(шунта) между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. В

просвете шунта устанавливают голосовой протез, который пропускает поток воздуха из легких и трахеи в пищевод и препятствует попаданию пищи в обратном направлении. Таким образом, человек, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод. Этот поток воздуха приводит в колебание глоточно – пищеводный сегмент, который является генератором звука.

преобразует колебания мышц дна полости рта в голос. Недостатком этого

метода является металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски, голос.