Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

кардиологии
Проф. Терещенко С.Н.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.
РКНПК
Российский кардиологический

научно-производственный комплекс

симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в

капиллярах легких и застоем в тканях.

Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

(de novo), или острая декомпенсация ХСН
Гипертензивная ОСН
Острая сердечная недостаточность при

ОКС
Отек легких, как ОСН, сопровождающаяся
респираторным дистресс синдромом и сатурацией О2<90%
Кардиогенный шок
Правожелудочковая ОСН – характеризуется снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией

M. Nieminen, Eur Heart J, 2006

Исследование EFICA

кардиогенном шоке, при консервативной тактике лечения
летальность доходит до 80%

или
пониженное выведение жидкости)
 сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)
Сердечный выброс
(инфаркт миокарда)
ОСН

N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

40%
> 40%

зависимости от типа дисфункции ЛЖ
I подгруппа без выраженных нарушений функции

ЛЖ
II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ<40%)
III подгруппа с преимущественно ДД (ФВ>40% и рестриктивный тип ДД)
IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ<40% и рестриктивный)

31,7%

25%

11,6%

31,7%

Трансторакальное ЭХО КГ проводили в течение 6+ 2 часа от начала поступления в реанимационное отделение

ОСН ?
устранить тахисистолию
Особое значение
устранить АГ
устранить гиперволемию

предотвратить гиповолемию

избегать высоких доз мочегонных,

избегать высоких доз
венозных дилататоров

возможны бета-адреноблокаторы

приоритет вазодилататорам

мочегонные

Не использовать кардиотоники !!!

обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка

устранить мерцательную аритмию
устранить А-В диссоциацию

– нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые

и сухие”)

Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”)

Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”)

Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).

Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.

80-

рт.ст.

Декомпенсация СН
Отеки (+) или (-)
Холодные конечности
сАД <90 мм рт.ст.

Коррекция ОЦК (если необходимо)

Добутамин или
Допамин или
Норадреналин

При необходимости
добавить
левосимендан,
(чтобы прекратить добутамин)

В/в вазодилататоры,
левосимендан
(возможно
с применением болюса)
+
Оптимизация лечения
в/в мочегонные
(50% от дозы внутрь)
коррекция дозы
ИАПФ/вазодилататоров
для приема внутрь

Левосимендан (не использовать болюс) или
Допамин или
Милринон
+ оптимизация лечения
+ вазопрессор для подержания сАД >100 мм рт.ст.
(если необходимо)

Ответ неадекватный
увеличение остаточного азота
сохраняющийся застой жидкости
сохраняющаяся одышка

Терапии в зависимости от тяжести декомпенсации ХСН

основываясь на клинической картине
Как можно быстрее госпитализировать в ближайшую

больницу, желательно имеющую кардиологическое отделение, БИТ с возможностью исследования центральной гемодинамики
Установление мобильной связи с БИТ для проведения консультации по пациенту
Рассмотрение вопроса о проведении неинвазивной вентиляции легких

сатурации О2, АД, ЧДД, регистрацию ЭКГ) должен быть налажен немедлено

Определение частоты и объема мочеиспускания, если необходимо установка катетера
ЭКГ у всех пациентов
Рентгенография при поступлении всех пациентов
ЭхоКГ необходима для подтверждения КС и рассматривается в индивидуальном порядке для каждого пациента
Мониторинг СВ и ДЗЛА, если гемодинамика нестабильна.

C. BMJ 2001

миокарда
Терапия
ВАКП
ИВЛ
Хирургическая реваскуляризация
Трансплантация сердца

стенки желудочка
Перикардиоцентез
Объемная инфузия
Инотропные средства
Решить вопрос о ВАКП

Немедленное оперативное вмешательство

и предрасполагающие
факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)
Общие
мероприятия
мин
0

2 5 20 -30

Оксигенация и/или ИВЛ
Кубитальный катетер

Нитраты, диуретики в/в
± Морфин

Аритмия

Тахи-

Бради-

Декомпенсация ХСН

Гипертонический криз

ЭИТ
Поддержание
нормосистолии
± Антикоагулянты

ЭКС
Атропин

ТЛТ±гепарин

Аспирин

Гепарин

Кардиогенныйшок, отек легких

БИТ с возможностью
ангиопластики,
стентирования

БИТ с возможностью
ВАКП

БИТ или отделение
кардиологии

ЭКГ
АД

Нитропруссид
Ингибиторы АПФ

± Дигоксин

Жидкость при гиповолемии
Кардиотонические и вазопрессорные препараты

+

Пациент с ОСН

Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе

Кардиохирургическое
отделение

Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД

Дисфункция клапанов,
отрыв сосочковой
мышцы и т.д.

Оценка состояния
Лабораторные исследования
BNP или NT-pro-BNP (для подтверждения)
ЭКГ

Рентгенография грудной клетки

Тактика ведения в зависимости отклинического сценария

КС 1 (САД>140мм рт.ст.) НВЛ, нитраты. Диуретики редко, если имеются признаки перегрузки жидкостью.
КС 2 (САД 100-140мм рт.ст.) НИВЛ, нитраты. Диуретики при хронической задержке жидкости
КС 3 (САД < 100 мм рт.ст.) Увеличение инфузии жидкости, если нет явных признаков зедержки жидкости , установка катетера Свана-Ганса, при отсутствии улучшения. При отсутствии повышения АД выше 100 мм рт.ст. или сниженной перфузии рассмотрение вопроса о вазоконстрикторах.
КС 4 (ОКС) НИВЛ, нитраты, катетеризация сердца, следуя рекомендациям по лечению ОКС (аспирин, гепарин, реперфузионная терапия), ВАБК
КC 5 (ПЖСН) не использовать инфузию, диуретики если САД > 90 мм рт.ст. и хроническая задержка жидкости, инотропные препарата , если САД > 90 мм рт.ст. Если давление не поднимается выше 100 мм.рт.ст. использовать вазоконстрикторы.

Лечение

Уменьшение одышки
Диурез > 0.5 мл/кг/мин
Снижение ЧСС
Обеспечение адекватной перфузии
Поддержание/ повышение САД
Улучшение самочувствия

Цели лечения

Повторно оценить физическое и клиническое состояние больного

Первые 90 – 120 минут

часов
Если одышка сохраняется
Если САД < 100 мм рт.ст.
Гипоперфузия

Правожелудочковая СН
SaO2 < 90 %, с учетом оксигенотерапии

Продолжение наблюдения в БИТ

Интенсивная терапия
ЭкоКГ, если ранее не делали
Центральный или кубитальный катетер
Дополнительные диагностические исследования

терапии
Устранение перегрузки жидкостью
Устранение гипоксемии
Удаление жидкости из легких
Поддержание достаточного
сердечного выброса,

увеличение сократимости миокарда

дыхательная
поддержка

вазодилятаторы
морфин

мочегонные

кардиотоники

до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров
Пульс-оксиметрия
Сердечный выброс и

преднагрузка неинвазивно (допплер)
Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови
Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

Натрий
Калий
Глюкоза
Мочевина
Сывороточный креатинин
МВ-КФК и/или Тропонин I

илиT
Клинический анализ крови
КЩС

BNP NT-pro-BNP

У пациентов с одышкой и BNP

пг/мл уменьшается вероятность диагноза ОСН. А когда BNP > 500 пг/мл или NT-pro-BNP >450 пг/мл у пациентов < 50 лет, > 900 /мл у пациентов 50-75 лет, и >1800 пг/мл если возраст >75 лет вероятнее всего ОСН.

доказанности В
В/в морфин
в/в 3 мг сразу после попадания в

вену
при необходимости повторно

уменьшение возбуждения
улучшение гемодинамики

Начальная доза при кардиогенном шоке: 1 мг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

95-98%
Класс IIа, В
Проходимые
дыхательные
пути +  FiO2
Неинвазивная
вентиляция легких

CPAP
NIPPV
BiPAP
(NIPPV+PEEP)

Интубация
+ ИВЛ

Достоверно
 необходимость
в ИВЛ с интубацией

Класс IIа, А

 работы дыхания

предупреждение
аспирации

устранение
гиперкапнии
и сохраняющейся
гипоксемии

отсутствие сознания

необходимость
санации бронхов

сколько это возможно у пациентов с ОСН (диспноэ, респираторнй дистресс

синдром и/или кардиогенный отек легких), т.к. это предотвращает необходимость последующего ИВЛ и снижает риск летального исхода
НВЛ не может быть использован когда показана ИВЛ
Положительное давление 5-7,5 см водного столба и титрование – наиболее подходящая ранняя терапия
НВЛ через маску является наиболее дешевым устройством с минимальными побочными эффектами. Данный прибор должен быть установлен в любом кардиологическом отделении

of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Показания и дозы вазодилятаторов

при ОСН

давление ЛА
(мм рт.ст.)
Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl.

3); 141-6, 1983

3.0

2.5

2.0

26

24

22

20

18

16

Фуросемид

ИСДН

Контроль

30

60

90

Минуты

30

60

90

Control

Минуты

если САД > 110 мм рт.ст..
Применение нитроглицерина в виде

спрея сублингвально при первом контакте с пациентом
Начальная доза внутривенного нитроглицерина составляет 10-20 µг/мин с последующим повышением дозы на 5-10 µг/мин каждые 3 – 5 мин
Медленное титрование дозы в/в нитроглицерина и частое измерение АД предотвращает сильное падение АД
Нет необходимости в мониторирование центральной гемодинамик при терапии нитратами
Вазодилататоры не являются препаратом выбора у пациентов с 3 клиническим сценарием
Антагонисты кальция не рекомендуются у пациентов с ОСН в течении первых 12 часов

больных
Диуретики должны применяться только в случаях перегрузки организма жидкостью

Диуретики не являются препаратами первой линии для большинства пациентов с КС 1
Диуретики могут быть эффективны при добавлении к нитратам в КС 1. Нитраты должны являться препаратами выбора. Если имеются признаки перегрузки жидкостью применяются диуретики.
Диуретики могут использоваться как препарат первой линии у пациентов с 2 и 5 КС с постепенным нарастанием одышки и массы тела. Рекомендовано в/в фуросемида с начальной дозой 20-40 мг. Далее доза может быть увеличена с учетом показателей функции почек, уровня BNP. Высокая доза фуросемида не рекомендована, в связи с возможностью ужудшения функции почек.

внутривенного введения у пациентов с 2 КС.
Пациенты принимающие диуретики

должны активно наблюдаться от 30 мин до 1 часа. Целью терапии является улучшения состояния пациента, уменьшение симптоматики, улучшение гемодинамических показателей, насыщения крови кислородом и диурез. Целесообразно постепенное увеличение диуреза. Внезапное и большое количество мочи является неблагоприятным прогнозом.
Необходимо осуществлять тщательный мониторинг электролитов.

Диуретики

выброс)
Реабсорбция Na + после синжения ОЦК
Уменьшение канальцевой секреции

(ХПН)
Гипертрофия дистального нефрона
Нейрогормональная активация
Нарушение всасываемости при пероральном назначение диуретиков

Причины резистентности к диуретикам

Уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз

Диуретики +

допамин
Ультрафильтрация или диализ если предыдущие меры не эффективны

Меры устранения резистентности к диуретиком

больных и время назначения
Для ранней
стабилизации
не показаны
Больные с сократительной
дисфункцией левого

желудочка
(ХСН, после ИМ)

в/в не вводить
первоначальная доза
должна быть низкой с 
в ближайшие 48 ч под
контролем АД и функции почек

Каптоприл 6,25 мг до 50 мг 3 р/сут, затем возможет переход
на длительно действующий ИАПФ

Класс I, А

и ЭКС
Амиодарон

Бета-адреноблокаторы
контроль ЧСС
при сохраняющихся
МА, ТП
увеличение
эффекта

ЭИТ
и профилактика
возобновления
аритмий

Сердечные гликозиды

контроль ЧСС
при сохраняющейся
МА или ТП

Класс I, А

контроль ЧСС
при сохраняющихся
МА, ТП
профилактика
возобновления
аритмий

Класс I, А

миокарда

рано после
стабилизации
внутрь
с низких доз
Класс IIа,

В

требуется крайняя
осторожность
предпочтительны
в/в метопролол,
в/в эсмолол (?)

ХСН
из-за сократительной дисфункции

после стабилизации
(обычно 4 сут)
Бисопролол,
Карведилол,
Метопролол
Небивалол
внутрь с малых доз,
медленное титрование

Класс I, А

При гипертензивных кризах, феохромоцитоме показан лабетолол

сердечная недостаточность Применение кардиотонических лекарственных средств
Тяжелые проявления заболевания
у больных с

низким сердечным выбросом,
не связанном с гиповолемией

Сократительная дисфункция левого желудочка

+

основном это пациенты с 3 КС. Не рекомендуется использования препаратов

данной группы у пациентов с 1 КС и очень осторожное использование у пациентов с 2 и 4 КС.

Традиционные инотропные препараты (добутамин) или современные (левосимендан) могут использоваться на раннем этапе лечения у пациентов с признаками сниженной перфузии органов и систем (пациент холодный, липкий или развитие почечной, печеночной недостаточности или снижение умственной деятельности), низким сердечным выбросом, низким САД и высоким давлением наполнения, а также пациентам «не отвечающих» на другую терапию.

Если нет улучшения перфузии при наблюдении за пациентом, рекомендованно осуществить мониторинг гемодинамических показателей. Если САД остается на низком уровне (< 100 мм рт.ст.), то необходимо рассмотреть вопрос о назначении инотропных препаратов после инфузии оптимального количества жидкости.

of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Инотропные средства применяемые для

лечения ОСН

>100 мм.рт.ст
САД 90 - 100 мм.рт.ст
САД

несиретит, левосимендан)

Вазодилататор и/или инотропное ср-во (добутамин, левосимендан)

Учитывая преднагрузку корректируют инотропным ср-ом (допамин)

Положительный ответ на лечение
Стабилизация состояния и адекватный диурез, иАПФ/АРА, БАБ

Незначительный ответ на лечение
Инотропная сосудосуживающая механическая поддержка включающая раннее сокращение предсердий

АД?
Коррекция
САД100

mHg

Норадреналин
0,5-30μg/min
или допамин
5-20μg/kg/min

Допамин
2,5-20μg/kg/min
возможно доб
норадреналина

Добутамин
2,5-20μg/kg/min

Нитроглицерина
10-20μg/min
или Нитропруссид
0,1-5,0μg/kg/min
Левосимендан
в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин

желудочковая аритмия
Синдром низкого выброса
Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной

ишемии миокарда с последующей реперфузией

коллатерального коронарного кровотока
Увеличение системной перфузии
Дефляция




Укорочение фазы изгнания
уменьшение постнагрузки
Увеличение

ударного объема
Повышение сердечного выброса

при остром ИМ
Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда

Разрыв стенки левого желудочка
Острая декомпенсация клапанного порока сердца
Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца
Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда
Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме
Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки
Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения