Разделы презентаций


Руководитель : профессор, д.м.н. Мельникова Е.В. Докладчик: Фомкин Н.Л презентация, доклад

Содержание

ОНМК в цифрах6 млн чел. ежегодно в мире450 тыс. ежегодно в РФ 35% - 30-дневная летальность после ОНМК50% -умирают в течение годав течение 1-ого года повторный инсульт у 5-25%в течение 3

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Руководитель :
профессор, д.м.н. Мельникова Е.В.

Докладчик: Фомкин Н.Л. 640гр
Основы ведения

пациентов с ОНМК

Руководитель :профессор, д.м.н. Мельникова Е.В. Докладчик: Фомкин Н.Л. 640грОсновы ведения пациентов с ОНМК

Слайд 2ОНМК в цифрах
6 млн чел. ежегодно в мире
450 тыс. ежегодно

в РФ
35% - 30-дневная летальность после ОНМК
50% -умирают в

течение года
в течение 1-ого года повторный инсульт у 5-25%
в течение 3 лет - у 18%
после 5 лет – у 20-40%


ОНМК в цифрах6 млн чел. ежегодно в мире450 тыс. ежегодно в РФ 35% - 30-дневная летальность после

Слайд 3
В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт

80% из

них являются инвалидами.
В СПб частота развития ОНМК соответствует 4,5 случаям

на 1000 населения

Создание современной системы( по мнению ВОЗ) помощи позволит:

- снизить летальность в течение 1-ого месяца до уровня 20%
- обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес. после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов
В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт80% из них являются инвалидами.В СПб частота развития ОНМК

Слайд 4 Stroke By The Numbers
Each year nearly

800,000 people experience a new or recurrent stroke.
A stroke happens

every 40 seconds.
Stroke is the fourth leading cause of death in the U.S.
Every 4 minutes someone dies from stroke.
Up to 80 % of strokes can be prevented.
Stroke is the leading cause of adult disability in the U.S.

Stroke By The Numbers Each year nearly 800,000 people experience a new

Слайд 6Основные периоды инсульта (Гусев Е.И.,2008)

Основные периоды инсульта  (Гусев Е.И.,2008)

Слайд 7Две концепции, лежащие в основе формирования принципов оказания помощи больным

с инсультом: 

TIME IS BRAIN!
- Степень повреждения связана со временем
-

Определяет технологию оказания помощи
в острейшем периоде





2. Нейропластичность
- Определяет принципы ранней нейрореабилитации


…..For each minute a stroke goes untreated and blood flow to the brain continues to be blocked, a person
loses about 1.9 million neurons……
(NSA)

Две концепции, лежащие в основе формирования принципов оказания помощи больным с инсультом: TIME IS BRAIN! - Степень повреждения

Слайд 8ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК
I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе
II.

Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК
III. Диагностика характера инсульта
IV.

Уточнение патогенетического подтипа ОНМК
V. Выбор оптимальной лечебной тактики
VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта
ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМКI. Диагностика инсульта на догоспитальном этапеII. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМКIII.

Слайд 9Диагностика ИНСУЛЬТА

Основной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе (ДГЭ) является

правильная и быстрая диагностика ОНМК.


Точное определение характера инсульта (геморрагический или

ишемический) на ДГЭ не требуется, оно возможно только в
стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.

Клиническая картина развития ОНМК характеризуется:

внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением
очаговой и
или общемозговой
менингеальной симптоматики (САК)

Диагностика ИНСУЛЬТАОсновной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе (ДГЭ) является правильная и быстрая диагностика ОНМК.Точное определение характера

Слайд 10Очаговые симптомы
Односторонние двигательные нарушения в конечностях

2. Односторонние (в руке

и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия)

3. Речевые нарушения (дизартрия, афазия)

4.

Асимметрия лица

5. Глазодвигательные нарушения

6. Реже могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия, дисфагия и др.

Очаговые симптомыОдносторонние двигательные нарушения в конечностях2.  Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения  чувствительности (гипестезия)3. Речевые

Слайд 11 Общемозговые симптомы
нарушения уровня сознания (оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому

(1,2,3 ст)
головная боль (наиболее характерна для геморрагических форм. Например, при

субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы)
Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического)
Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику.

Общемозговые симптомы нарушения уровня сознания (оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (1,2,3 ст)головная боль (наиболее характерна

Слайд 12Менингеальный синдром
характерно для ГИ или САК

Менингеальный синдромхарактерно для ГИ или САК

Слайд 14 Догоспитальный этап при ОНМК


Главная задача –распознавание инсульта и быстрая транспортировка
Время от вызова до приезда бригады СМП –20-30 минут
Терапия инсульта начинается в машине скорой помощи
Обязательная госпитализация всех пациентов, независимо от возраста и тяжести состояния
Персонал СМП должен обеспечивать догоспитальное уведомление принимающей МО
Использование оценочных шкал


Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASAПриказ МЗ РФ №928н,
2012Приказ МЗ РФ № 338н, 2013

Догоспитальный этап при ОНМК

Слайд 15 Learn as many stroke symptoms as possible

so you can recognize stroke FAST and save a life!

(NSA)
Learn as many stroke symptoms as possible so you can recognize stroke FAST and save a

Слайд 16

При наличии патологии 1 из 3 пунктов вероятность -72%.

Если

присутствуют все 3 патологических ответа -вероятность более чем 85%


Cincinnati Prehospital

Stroke Scale (CPSS)

При наличии патологии 1 из 3 пунктов вероятность -72%. Если присутствуют все 3 патологических ответа -вероятность более

Слайд 17 A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM

A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM

Слайд 18
























A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM


A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE SYMPOSIUM

Слайд 19Стратегия - проведение мониторинга и коррекция жизненно-важных функций организма

Стратегия - проведение мониторинга и коррекция  жизненно-важных функций организма

Слайд 20 Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на

ДГЭ этапе:
фуросемид
пирацетам
эуфиллин, винпоцетин, инстенон
дексаметазон, преднизолон
нифедипин

Препараты, применение которых при инсульте  не рекомендуется на ДГЭ этапе:фуросемид пирацетам эуфиллин, винпоцетин, инстенондексаметазон,

Слайд 22обязательный осмотр врачом

с оценкой тяжести
неврологического дефицита, в т.ч.
(шкала инсульта NIH, шкала комы Глазго);

лабораторная диагностика с получением результатов в течение 20 минут от момента взятия крови

– определить параметры КАК, в т.ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество Tr, АЧТВ, МНО, глюкоза);
– определить наличие противопоказаний к проведению системного ТЛТ;
– исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних
органов, сопровождающиеся клинической картиной, сходной с инсультом
обязательный осмотр врачом

Слайд 23Отделение лучевой диагностики
КТ и/или МРТ - заключение до 40

мин с момента поступления

Отделение лучевой диагностикиКТ и/или МРТ  - заключение до 40 мин с момента поступления

Слайд 25…..Перевод в БИТР
до 60 мин с момента поступления
пребывание мин 24

ч

…..Перевод в БИТРдо 60 мин с момента поступленияпребывание мин 24 ч

Слайд 26• Коррекция системной гемодинамики
• Инфузионная терапия
• Адекватный газообмен
• Коррекция гликемии

Коррекция гипертермии
• Купирование судорог
• Борьба с отеком головного мозга и

синдромом внутричерепной гипертензии

Базисная терапия

• Коррекция системной гемодинамики• Инфузионная терапия• Адекватный газообмен• Коррекция гликемии• Коррекция гипертермии• Купирование судорог• Борьба с отеком

Слайд 27Гипотензивная терапия ИИ Lager K., MistriA.K. Current status of blood pressure

management after stroke. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2010;

Гипотензивная терапия ИИ Lager K., MistriA.K. Current status of blood pressure management after stroke. Expert Rev. Cardiovasc.

Слайд 28Базисная терапия Recommendations for the Management of Cerebral andCerebellarInfarction With Swelling,

ASA, 2014

Коррекция системной гемодинамики

Рекомендовано снижение при АД, превышающем 220/120

mm Hg (I –C )

Возможные препараты:
•Β-адреноблокаторы (лабеталол, атенолол, метопрололи т.д.)
•Ингибиторы АПФ (эналаприлат, каптоприли т.д.)
•Блокаторы Ca-каналов (никардипин)
•Урапидил (ЭБРАНТИЛ®)
•Нитропруссид натрия


Базисная терапия Recommendations for the Management of Cerebral andCerebellarInfarction With Swelling, ASA, 2014 Коррекция системной гемодинамикиРекомендовано снижение

Слайд 29Водно-электролитный баланс Guidelines for the Early Management of Patients With

Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA
- регулярный мониторинг жидкостного и электролитного

баланса
- терапия изотоническими растворами (IIb-С)
- поддержание эуволемии и нормального объёма ОЦК



Водно-электролитный баланс  Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA- регулярный

Слайд 30Адекватный газообмен
Рекомендуется подача кислорода для поддержания показателя сатурации кислородом выше

94%
Мониторирование Sat O2 всем пациентам в течение 1 суток
ИВЛ

рекомендована при ИИ с нарушениями сознания или при наличии бульбарных расстройств



Адекватный газообменРекомендуется подача кислорода для поддержания показателя сатурации кислородом выше 94% Мониторирование Sat O2 всем пациентам в

Слайд 31Коррекция гликемии
Гипергликемия наблюдается у 60% пациентов с инсультом
Мониторинг уровня глюкозы

необходим
Рекомендуются уровни глюкозы 7,5-10 ммоль/л

Коррекция гликемииГипергликемия наблюдается у 60% пациентов с инсультомМониторинг уровня глюкозы необходимРекомендуются уровни глюкозы 7,5-10 ммоль/л

Слайд 32Коррекция температуры
Гипертермия увеличивает очаг поражения
Поиск инфекционного агента необходим
Лечение лихорадки (Т0С

выше 38)

Внешнее охлаждение (мокрые простыни, обдув холодным воздухом, лед на

магистральные сосуды)
Инфузия охлажденных растворов
Устройства для гипотермии
Коррекция температурыГипертермия увеличивает очаг пораженияПоиск инфекционного агента необходимЛечение лихорадки (Т0С выше 38)Внешнее охлаждение (мокрые простыни, обдув холодным

Слайд 33 Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия

Слайд 34Отек головного мозга
Кортикостероиды (в обычных или больших дозах) не рекомендуются

для лечения отека мозга и повышенного ВЧД (III –А)

Отек головного мозгаКортикостероиды (в обычных или больших дозах) не рекомендуются для лечения отека мозга и повышенного ВЧД

Слайд 35Нейропротекция
Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени:
1-й – снижение мозгового

кровотока
2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"
3-й – внутриклеточное накопление Ca
4-й –

активация внутриклеточных ферментов
5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
6-й – экспрессия генов раннего реагирования
7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
8-й – апоптоз
НейропротекцияЭтапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени:1-й – снижение мозгового кровотока2-й – глутаматная

Слайд 36Нейропротекция
Сульфат Mg
Мексикор
Глицин
Цитиколин
Актовегин
Семакс
Глиатилин

AHA/ASA 2013
…в настоящее время никакой фармакологический агент с предполагаемым

нейропротективным действием не продемонстрировал эффективность в отношении улучшения исходов после

ишемического инсульта, поэтому нейропротективные агенты не рекомендованы.


…. В последнем (2014) руководстве AHA/ASA
по вторичной профилактике инсульта
нейропротекторы не упоминаются вообще.
НейропротекцияСульфат MgМексикорГлицинЦитиколинАктовегинСемаксГлиатилинAHA/ASA 2013…в настоящее время никакой фармакологический агент с предполагаемым нейропротективным действием не продемонстрировал эффективность в отношении

Слайд 37Показания для тромболитической терапии
ОНМК по ишемическому типу у лиц старше

18 и моложе 80 лет

Время от начала возникновения симптомов

ОНМК до
проведения тромболизиса менее 4,5 часов
(рекомендации ESO (кл 1, ур А) ASA (кл 1, ур В)

Тромболитическая терапия

Показания для тромболитической терапииОНМК по ишемическому типу у лиц старше 18 и моложе 80 лет Время от

Слайд 38 Противопоказания для ТЛТ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ

Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли

мозга
Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Быстрое

улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH ≤4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика)
Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА)
Судороги в начале инсульта
Предшествующие инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 мес
СД и любой инсульт в анамнезе
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние
Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе

Противопоказания для ТЛТ  ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕНейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга Геморрагический инсульт или инсульт

Слайд 39
СОМАТИЧЕСКИЕ
Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен
Опухоли с высоким риском

кровотечения
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата
Геморрагический диатез
АГ свыше 185/110

мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифр
Бактериальный эндокардит, перикардит
Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.
Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия)
Острый панкреатит
Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода
Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней
Недавний ИМ
Беременность
Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра

Противопоказания для ТЛТ

СОМАТИЧЕСКИЕАртериальные аневризмы, дефекты развития артерий или венОпухоли с высоким риском кровотечения Гиперчувствительность к любому компоненту препарата Геморрагический

Слайд 40ЛАБОРАТОРНЫЕ
Прием варфарина и МНО > 1.3
Применение гепарина в течение 48

часов с повышенным АЧТВ
Тромбоцитопения менее 100000/мм3
Гликемия менее 2,8 и

более 22,5 ммоль/л

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЕРИОДА 3 – 4,5 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО
Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового

Противопоказания для ТЛТ

ЛАБОРАТОРНЫЕПрием варфарина и МНО > 1.3Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВТромбоцитопения менее 100000/мм3 Гликемия

Слайд 41Оптимальное АД при ТЛТ Guidelines for the Early Management of Patients

With Acute Ischemic Stroke, AHA|ASA,2013
В/В ТЛТ разумна у пациентов, если

АД может быть безопасно снижено (ниже185/110 мм рт.ст.) с помощью антигипертензивных средств, с оценкой врачом стабильности АД, прежде чем начать ТЛТ
Оптимальное АД при ТЛТ Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, AHA|ASA,2013В/В ТЛТ

Слайд 42Контроль
Повторная КТ/МРТ через 24 часа после процедуры или ранее в

случае развития клинических признаков ухудшения состояния

КонтрольПовторная КТ/МРТ через 24 часа после процедуры или ранее в случае развития клинических признаков ухудшения состояния

Слайд 43Хирургическая тактика при ИИ Guidelines for the Early Management of Patients

With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA
Декомпрессивная краниоэктомия по поводу злокачественного

отека полушария мозга является эффективной и жизнеспасающей (возраст < 60 лет в срок до 48 часов) (I –B)
Декомпрессивная краниоэктомия ЗЧЯ является эффективным методом в лечении дислокации ствола мозга при объемных инфарктах мозжечка (I –B)
Дренирование желудочковой системы может быть полезно у больных с острой гидроцефалией вторичной по отношению к ишемическому инсульту (I –C)

Хирургическая тактика при ИИ Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA

Слайд 44Хирургическая тактика при ГИ и САК Guidelines for Management of

Spontaneous ICH in Adults, 2010, ASAGuidelines for the Management of

AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage, 2012, ASA

Для большинства пациентов с ВМК польза хирургического вмешательства остается неясной (IIb–C)

Показания при ГИ:
кровоизлияние в мозжечок с признаками сдавления ствола мозга, и/или гидроцефалии (I-B), долевой сгусток более 30 мл или в пределах 1 см от поверхности мозга -эвакуация супратенториального ВМК путем стандартной краниотомии (IIb–B), дренирование ЖСМ при окклюзионной гидроцефалии.
Ранняя краниотомия может быть вредной в связи с повышением риска рецидива кровотечения (III-B)

Хирургическая тактика при ГИ и САК  Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults, 2010, ASAGuidelines

Слайд 45
Исходы мозгового инсульта

Двигательные расстройства

Когнитивные нарушения








80 % - двигательные расстройства
18 - 27%

- речевые нарушения
30 - 68 % - депрессия
40 - 70% - когнитивные нарушения
48 - 80% - хронические боли
6-7% - постинсультная эпилепсия


ГусевЕ.И., СкворцоваВ.И, Крылов В.В. Неврологический вестник 2007, Дамулин И.В. Consilium medicum 2002.,Т. 5. №2. С. 64-70 Bowler J.V., Hachinski V. Stroke. 2002; Inzitari D, Di Carlo A, Pracucci G et al.. Stroke. 1998; Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke. 1998


Исходы мозгового инсульта    Двигательные расстройства    Когнитивные нарушения80 % - двигательные

Слайд 46 Основные принципы реабилитации…
Раннее начало реабилитационных мероприятий
Систематичность и длительность, что возможно

при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации
Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий
Активное

участие самого больного, его близких и родных
Социальная и психологическая реадаптация
профилактику постинсультных осложнений;
профилактику повторных инсультов

Основные принципы реабилитации… Раннее начало реабилитационных мероприятийСистематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении

Слайд 47Реабилитация должна быть ранней, мультидисциплинарной, индивидуализированной
Первые 3 мес – пик

неврологического восстановления
Cumming TB, Thrift AG, Collier JM et al.

Stroke 2011

Нейропластичность как основа нейрореабилитации




Нейрональные
(синаптогенез,
страутинг)


Функциональные
(формирование новых функциональных систем)

Реабилитация должна быть ранней, мультидисциплинарной, индивидуализированнойПервые 3 мес – пик неврологического восстановления Cumming TB, Thrift AG, Collier

Слайд 48Изменения в нейрональных сетях зависят от тренировки (число повторений!)
Двигательная практика

– центральный компонент большинства подходов в нейрореабилитации. R.A. Bosnell, MRCP

DPhil, T. Kincses, et al Neurorehabil Neural Repair2011
Изменения в нейрональных сетях зависят от тренировки (число повторений!)Двигательная практика – центральный компонент большинства подходов в нейрореабилитации.

Слайд 49Кинезиотерапия
Лечение положением
Массаж
Активно-пассивная гимнастика

КинезиотерапияЛечение положениемМассажАктивно-пассивная гимнастика

Слайд 50CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ, ИНДУЦИРОВАННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕМ (CIMT)
приводит

к реорганизации коры и увеличению коркового представительства 

CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ, ИНДУЦИРОВАННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕМ (CIMT)приводит к реорганизации коры и увеличению коркового представительства 

Слайд 51Зеркальная терапия
Адаптация пораженной части осуществляется путем привлечения других областей мозга,

тем самым компенсируя эти утраченные функции в поврежденной области.


Визуализация

правильных движений отраженных в зеркале проецируется и воспринимается на пораженную конечность, тем самым помогая мозгу создавать новые схемы движений.


Thieme H, Mehrholz J, Pohl M,et al. Cochrane Database Syst Rev 2012
Зеркальная терапияАдаптация пораженной части осуществляется путем привлечения других областей мозга, тем самым компенсируя эти утраченные функции в

Слайд 52Активно-пассивный тренинг с биологической обратной связью (БОС)

Задача метода - обучение

саморегуляции

Активно-пассивный тренинг с биологической обратной связью (БОС)Задача метода - обучение саморегуляции

Слайд 53Транскраниальная магнитная стимуляция
способствует улучшению течения восстановительного периода и активности больных,

функционального состояния центрального и периферического отделов нейромоторного аппарата

Транскраниальная магнитная стимуляцияспособствует улучшению течения восстановительного периода и активности больных, функционального состояния центрального и периферического отделов нейромоторного

Слайд 54Фармакологическая модуляция нейропластичности
В стандарты лечения инсульта РФ 2013 включены следующие

препараты, оказывающие нейропротективный эффект, а также влияющие на активацию синаптических

процессов, улучшение пластичности мембран, стимулирующие регенеративный процесс:
цитиколин (Цераксон)
этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол)
холина альфосцерат (Глиатилин)
полипептиды – Церебролизин, Актовегин, Семакс
Фармакологическая модуляция нейропластичностиВ стандарты лечения инсульта РФ 2013 включены следующие препараты, оказывающие нейропротективный эффект, а также влияющие

Слайд 57Жизнь после инсульта возможна !!!

Жизнь после инсульта возможна !!!

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика