Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Руководитель : профессор, д.м.н. Мельникова Е.В. Докладчик: Фомкин Н.Л
Содержание
- 1. Руководитель : профессор, д.м.н. Мельникова Е.В. Докладчик: Фомкин Н.Л
- 2. ОНМК в цифрах6 млн чел. ежегодно в
- 3. В стране проживает более 1 млн человек,
- 4. Stroke By
- 5. Слайд 5
- 6. Основные периоды инсульта (Гусев Е.И.,2008)
- 7. Две концепции, лежащие в основе формирования принципов
- 8. ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМКI. Диагностика инсульта
- 9. Диагностика ИНСУЛЬТАОсновной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном
- 10. Очаговые симптомыОдносторонние двигательные нарушения в конечностях2.
- 11. Общемозговые симптомы нарушения уровня сознания (оглушение
- 12. Менингеальный синдромхарактерно для ГИ или САК
- 13. Слайд 13
- 14. Догоспитальный этап при ОНМК
- 15. Learn as many stroke
- 16. При наличии патологии 1 из 3 пунктов
- 17. A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL
- 18. A NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL
- 19. Стратегия - проведение мониторинга и коррекция жизненно-важных функций организма
- 20. Препараты, применение которых при инсульте
- 21. Слайд 21
- 22. обязательный осмотр врачом
- 23. Отделение лучевой диагностикиКТ и/или МРТ - заключение до 40 мин с момента поступления
- 24. Слайд 24
- 25. …..Перевод в БИТРдо 60 мин с момента поступленияпребывание мин 24 ч
- 26. • Коррекция системной гемодинамики• Инфузионная терапия• Адекватный
- 27. Гипотензивная терапия ИИ Lager K., MistriA.K. Current
- 28. Базисная терапия Recommendations for the Management of
- 29. Водно-электролитный баланс Guidelines for the Early
- 30. Адекватный газообменРекомендуется подача кислорода для поддержания показателя
- 31. Коррекция гликемииГипергликемия наблюдается у 60% пациентов с инсультомМониторинг уровня глюкозы необходимРекомендуются уровни глюкозы 7,5-10 ммоль/л
- 32. Коррекция температурыГипертермия увеличивает очаг пораженияПоиск инфекционного агента
- 33. Противосудорожная терапия
- 34. Отек головного мозгаКортикостероиды (в обычных или больших
- 35. НейропротекцияЭтапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени:1-й
- 36. НейропротекцияСульфат MgМексикорГлицинЦитиколинАктовегинСемаксГлиатилинAHA/ASA 2013…в настоящее время никакой фармакологический
- 37. Показания для тромболитической терапииОНМК по ишемическому типу
- 38. Противопоказания для ТЛТ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕНейровизуализационные (КТ,
- 39. СОМАТИЧЕСКИЕАртериальные аневризмы, дефекты развития артерий или венОпухоли
- 40. ЛАБОРАТОРНЫЕПрием варфарина и МНО > 1.3Применение гепарина
- 41. Оптимальное АД при ТЛТ Guidelines for the
- 42. КонтрольПовторная КТ/МРТ через 24 часа после процедуры или ранее в случае развития клинических признаков ухудшения состояния
- 43. Хирургическая тактика при ИИ Guidelines for the
- 44. Хирургическая тактика при ГИ и САК
- 45. Исходы мозгового инсульта
- 46. Основные принципы реабилитации… Раннее начало реабилитационных
- 47. Реабилитация должна быть ранней, мультидисциплинарной, индивидуализированнойПервые 3
- 48. Изменения в нейрональных сетях зависят от тренировки
- 49. КинезиотерапияЛечение положениемМассажАктивно-пассивная гимнастика
- 50. CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ,
- 51. Зеркальная терапияАдаптация пораженной части осуществляется путем привлечения
- 52. Активно-пассивный тренинг с биологической обратной связью (БОС)Задача метода - обучение саморегуляции
- 53. Транскраниальная магнитная стимуляцияспособствует улучшению течения восстановительного периода
- 54. Фармакологическая модуляция нейропластичностиВ стандарты лечения инсульта РФ
- 55. Слайд 55
- 56. Слайд 56
- 57. Жизнь после инсульта возможна !!!
- 58. Скачать презентанцию
ОНМК в цифрах6 млн чел. ежегодно в мире450 тыс. ежегодно в РФ 35% - 30-дневная летальность после ОНМК50% -умирают в течение годав течение 1-ого года повторный инсульт у 5-25%в течение 3
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Руководитель :
профессор, д.м.н. Мельникова Е.В.
Докладчик: Фомкин Н.Л. 640гр
Основы ведения
пациентов с ОНМК
Слайд 2ОНМК в цифрах
6 млн чел. ежегодно в мире
450 тыс. ежегодно
в РФ
35% - 30-дневная летальность после ОНМК
50% -умирают в
течение годав течение 1-ого года повторный инсульт у 5-25%
в течение 3 лет - у 18%
после 5 лет – у 20-40%
Слайд 3
В стране проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт
80% из
них являются инвалидами.
В СПб частота развития ОНМК соответствует 4,5 случаям
на 1000 населения Создание современной системы( по мнению ВОЗ) помощи позволит:
- снизить летальность в течение 1-ого месяца до уровня 20%
- обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес. после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов
Слайд 4
Stroke By The Numbers
Each year nearly
800,000 people experience a new or recurrent stroke.
A stroke happens
every 40 seconds.Stroke is the fourth leading cause of death in the U.S.
Every 4 minutes someone dies from stroke.
Up to 80 % of strokes can be prevented.
Stroke is the leading cause of adult disability in the U.S.
Слайд 7Две концепции, лежащие в основе формирования принципов оказания помощи больным
с инсультом:
TIME IS BRAIN!
- Степень повреждения связана со временем
-
Определяет технологию оказания помощив острейшем периоде
2. Нейропластичность
- Определяет принципы ранней нейрореабилитации
…..For each minute a stroke goes untreated and blood flow to the brain continues to be blocked, a person
loses about 1.9 million neurons……
(NSA)
Слайд 8ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК
I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе
II.
Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК
III. Диагностика характера инсульта
IV.
Уточнение патогенетического подтипа ОНМКV. Выбор оптимальной лечебной тактики
VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта
Слайд 9Диагностика ИНСУЛЬТА
Основной задачей врача (фельдшера) на догоспитальном этапе (ДГЭ) является
правильная и быстрая диагностика ОНМК.
Точное определение характера инсульта (геморрагический или
ишемический) на ДГЭ не требуется, оно возможно только встационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга.
Клиническая картина развития ОНМК характеризуется:
внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением
очаговой и
или общемозговой
менингеальной симптоматики (САК)
Слайд 10Очаговые симптомы
Односторонние двигательные нарушения в конечностях
2. Односторонние (в руке
и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия)
3. Речевые нарушения (дизартрия, афазия)
4.
Асимметрия лица5. Глазодвигательные нарушения
6. Реже могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия, дисфагия и др.
Слайд 11
Общемозговые симптомы
нарушения уровня сознания (оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому
(1,2,3 ст)
головная боль (наиболее характерна для геморрагических форм. Например, при
субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, пульсации, горячей волны внутри головы)Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) часто наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь – геморрагического)
Головокружение, тошнота, рвота - не специфичные для ОНМК симптомы, но часто являются ведущим поводом обращения за медицинской помощью в службы «03» или поликлинику.
Слайд 14 Догоспитальный этап при ОНМК
Главная задача –распознавание инсульта и быстрая транспортировка
Время от вызова до приезда бригады СМП –20-30 минут
Терапия инсульта начинается в машине скорой помощи
Обязательная госпитализация всех пациентов, независимо от возраста и тяжести состояния
Персонал СМП должен обеспечивать догоспитальное уведомление принимающей МО
Использование оценочных шкал
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASAПриказ МЗ РФ №928н,
2012Приказ МЗ РФ № 338н, 2013
Слайд 15 Learn as many stroke symptoms as possible
so you can recognize stroke FAST and save a life!
(NSA)
Слайд 16
При наличии патологии 1 из 3 пунктов вероятность -72%.
Если
присутствуют все 3 патологических ответа -вероятность более чем 85%
Cincinnati Prehospital
Stroke Scale (CPSS)
Слайд 20 Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на
ДГЭ этапе:
фуросемид
пирацетам
эуфиллин, винпоцетин, инстенон
дексаметазон, преднизолон
нифедипин
Слайд 22обязательный осмотр врачом
с оценкой тяжести
неврологического дефицита, в т.ч.
(шкала инсульта NIH, шкала комы Глазго);
лабораторная диагностика с получением результатов в течение 20 минут от момента взятия крови
– определить параметры КАК, в т.ч. обязательные перед проведением ТЛТ (количество Tr, АЧТВ, МНО, глюкоза);
– определить наличие противопоказаний к проведению системного ТЛТ;
– исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних
органов, сопровождающиеся клинической картиной, сходной с инсультом
Слайд 26• Коррекция системной гемодинамики
• Инфузионная терапия
• Адекватный газообмен
• Коррекция гликемии
•
Коррекция гипертермии
• Купирование судорог
• Борьба с отеком головного мозга и
синдромом внутричерепной гипертензииБазисная терапия
Слайд 27Гипотензивная терапия ИИ Lager K., MistriA.K. Current status of blood pressure
management after stroke. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2010;
Слайд 28Базисная терапия Recommendations for the Management of Cerebral andCerebellarInfarction With Swelling,
ASA, 2014
Коррекция системной гемодинамики
Рекомендовано снижение при АД, превышающем 220/120
mm Hg (I –C )Возможные препараты:
•Β-адреноблокаторы (лабеталол, атенолол, метопрололи т.д.)
•Ингибиторы АПФ (эналаприлат, каптоприли т.д.)
•Блокаторы Ca-каналов (никардипин)
•Урапидил (ЭБРАНТИЛ®)
•Нитропруссид натрия
Слайд 29Водно-электролитный баланс Guidelines for the Early Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA
- регулярный мониторинг жидкостного и электролитного
баланса- терапия изотоническими растворами (IIb-С)
- поддержание эуволемии и нормального объёма ОЦК
Слайд 30Адекватный газообмен
Рекомендуется подача кислорода для поддержания показателя сатурации кислородом выше
94%
Мониторирование Sat O2 всем пациентам в течение 1 суток
ИВЛ
рекомендована при ИИ с нарушениями сознания или при наличии бульбарных расстройств
Слайд 31Коррекция гликемии
Гипергликемия наблюдается у 60% пациентов с инсультом
Мониторинг уровня глюкозы
необходим
Рекомендуются уровни глюкозы 7,5-10 ммоль/л
Слайд 32Коррекция температуры
Гипертермия увеличивает очаг поражения
Поиск инфекционного агента необходим
Лечение лихорадки (Т0С
выше 38)
Внешнее охлаждение (мокрые простыни, обдув холодным воздухом, лед на
магистральные сосуды)Инфузия охлажденных растворов
Устройства для гипотермии
Слайд 34Отек головного мозга
Кортикостероиды (в обычных или больших дозах) не рекомендуются
для лечения отека мозга и повышенного ВЧД (III –А)
Слайд 35Нейропротекция
Этапы ишемического каскада в зоне ишемической полутени:
1-й – снижение мозгового
кровотока
2-й – глутаматная "эксайтотоксичность"
3-й – внутриклеточное накопление Ca
4-й –
активация внутриклеточных ферментов 5-й – повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса
6-й – экспрессия генов раннего реагирования
7-й – отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждение ГЭБ)
8-й – апоптоз
Слайд 36Нейропротекция
Сульфат Mg
Мексикор
Глицин
Цитиколин
Актовегин
Семакс
Глиатилин
AHA/ASA 2013
…в настоящее время никакой фармакологический агент с предполагаемым
нейропротективным действием не продемонстрировал эффективность в отношении улучшения исходов после
ишемического инсульта, поэтому нейропротективные агенты не рекомендованы.…. В последнем (2014) руководстве AHA/ASA
по вторичной профилактике инсульта
нейропротекторы не упоминаются вообще.
Слайд 37Показания для тромболитической терапии
ОНМК по ишемическому типу у лиц старше
18 и моложе 80 лет
Время от начала возникновения симптомов
ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5 часов
(рекомендации ESO (кл 1, ур А) ASA (кл 1, ур В)
Тромболитическая терапия
Слайд 38
Противопоказания для ТЛТ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ
Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли
мозга
Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Быстрое
улучшение состояния или слабая выраженность симптомов (NIH ≤4 баллов) к моменту начала ТЛТ (неинвалидизирующая симптоматика)Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25), нейровизуализационные (по данным КТ и/или МРТ головного мозга в режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА)
Судороги в начале инсульта
Предшествующие инсульт или тяжелая ЧМТ в течение 3 мес
СД и любой инсульт в анамнезе
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние
Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе
Слайд 39
СОМАТИЧЕСКИЕ
Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен
Опухоли с высоким риском
кровотечения
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата
Геморрагический диатез
АГ свыше 185/110
мм рт. ст. или необходимость интенсивного снижения менее этих цифрБактериальный эндокардит, перикардит
Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.
Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия)
Острый панкреатит
Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода
Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней
Недавний ИМ
Беременность
Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра
Противопоказания для ТЛТ
Слайд 40ЛАБОРАТОРНЫЕ
Прием варфарина и МНО > 1.3
Применение гепарина в течение 48
часов с повышенным АЧТВ
Тромбоцитопения менее 100000/мм3
Гликемия менее 2,8 и
более 22,5 ммоль/лДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЕРИОДА 3 – 4,5 ЧАСОВ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Применение оральных антикоагулянтов, вне зависимости от значений МНО
Предшествующий инсульт в сочетании с диабетом или без такового
Противопоказания для ТЛТ
Слайд 41Оптимальное АД при ТЛТ Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke, AHA|ASA,2013
В/В ТЛТ разумна у пациентов, если
АД может быть безопасно снижено (ниже185/110 мм рт.ст.) с помощью антигипертензивных средств, с оценкой врачом стабильности АД, прежде чем начать ТЛТ 
Слайд 42Контроль
Повторная КТ/МРТ через 24 часа после процедуры или ранее в
случае развития клинических признаков ухудшения состояния
Слайд 43Хирургическая тактика при ИИ Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke, 2013, ASA
Декомпрессивная краниоэктомия по поводу злокачественного
отека полушария мозга является эффективной и жизнеспасающей (возраст < 60 лет в срок до 48 часов) (I –B)Декомпрессивная краниоэктомия ЗЧЯ является эффективным методом в лечении дислокации ствола мозга при объемных инфарктах мозжечка (I –B)
Дренирование желудочковой системы может быть полезно у больных с острой гидроцефалией вторичной по отношению к ишемическому инсульту (I –C)
Слайд 44Хирургическая тактика при ГИ и САК Guidelines for Management of
Spontaneous ICH in Adults, 2010, ASAGuidelines for the Management of
AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage, 2012, ASAДля большинства пациентов с ВМК польза хирургического вмешательства остается неясной (IIb–C)
Показания при ГИ:
кровоизлияние в мозжечок с признаками сдавления ствола мозга, и/или гидроцефалии (I-B), долевой сгусток более 30 мл или в пределах 1 см от поверхности мозга -эвакуация супратенториального ВМК путем стандартной краниотомии (IIb–B), дренирование ЖСМ при окклюзионной гидроцефалии.
Ранняя краниотомия может быть вредной в связи с повышением риска рецидива кровотечения (III-B)
Слайд 45
Исходы мозгового инсульта
Двигательные расстройства
Когнитивные нарушения
80 % - двигательные расстройства
18 - 27%
- речевые нарушения30 - 68 % - депрессия
40 - 70% - когнитивные нарушения
48 - 80% - хронические боли
6-7% - постинсультная эпилепсия
ГусевЕ.И., СкворцоваВ.И, Крылов В.В. Неврологический вестник 2007, Дамулин И.В. Consilium medicum 2002.,Т. 5. №2. С. 64-70 Bowler J.V., Hachinski V. Stroke. 2002; Inzitari D, Di Carlo A, Pracucci G et al.. Stroke. 1998; Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M et al. Stroke. 1998
Слайд 46
Основные принципы реабилитации…
Раннее начало реабилитационных мероприятий
Систематичность и длительность, что возможно
при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации
Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий
Активное
участие самого больного, его близких и родныхСоциальная и психологическая реадаптация
профилактику постинсультных осложнений;
профилактику повторных инсультов
Слайд 47Реабилитация должна быть ранней, мультидисциплинарной, индивидуализированной
Первые 3 мес – пик
неврологического восстановления
Cumming TB, Thrift AG, Collier JM et al.
Stroke 2011Нейропластичность как основа нейрореабилитации
Нейрональные
(синаптогенез,
страутинг)
Функциональные
(формирование новых функциональных систем)
Слайд 48Изменения в нейрональных сетях зависят от тренировки (число повторений!)
Двигательная практика
– центральный компонент большинства подходов в нейрореабилитации. R.A. Bosnell, MRCP
DPhil, T. Kincses, et al Neurorehabil Neural Repair2011
Слайд 50CONSTRAINT –INDUCED MOVEMENT THERAPY – ЛЕЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЕМ, ИНДУЦИРОВАННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕМ (CIMT)
приводит
к реорганизации коры и увеличению коркового представительства
Слайд 51Зеркальная терапия
Адаптация пораженной части осуществляется путем привлечения других областей мозга,
тем самым компенсируя эти утраченные функции в поврежденной области.
Визуализация
правильных движений отраженных в зеркале проецируется и воспринимается на пораженную конечность, тем самым помогая мозгу создавать новые схемы движений.Thieme H, Mehrholz J, Pohl M,et al. Cochrane Database Syst Rev 2012
Слайд 52Активно-пассивный тренинг с биологической обратной связью (БОС)
Задача метода - обучение
саморегуляции
Слайд 53Транскраниальная магнитная стимуляция
способствует улучшению течения восстановительного периода и активности больных,
функционального состояния центрального и периферического отделов нейромоторного аппарата
Слайд 54Фармакологическая модуляция нейропластичности
В стандарты лечения инсульта РФ 2013 включены следующие
препараты, оказывающие нейропротективный эффект, а также влияющие на активацию синаптических
процессов, улучшение пластичности мембран, стимулирующие регенеративный процесс:цитиколин (Цераксон)
этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол)
холина альфосцерат (Глиатилин)
полипептиды – Церебролизин, Актовегин, Семакс
