Слайд 1
Л.М. Гринберг
д.м.н., проф.
ГОУ ВПО УГМА
Кафедра патологической анатомии
Часть иллюстраций из атласа
А. Коэн и соавт., из архива проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology
Патологическая анатомия туберкулеза
Слайд 2Основные вопросы
Эпидемиологическая ситуация.
Патоморфоз туберкулеза.
Этиология.
Вопросы патогенеза.
Классификация.
Классическая и современная патоморфология.
Проблема генерализованного туберкулеза.
Вопросы
танатогенеза и формулировки диагноза.
Меры защиты медработников.
Слайд 3К истории проблемы
Древнее заболевание.
Египетские мумии – ТБЗ костей.
30% инфицированных, в
России – после 20 лет -100%.
Ежегодно – 32 млн. чел.
в год.
Свердловская область
Заболеваемость > 100 на 100т.
Смертность > 20 на 100т.
Сегодня в России – эпидемия туберкулеза = негативная фаза патоморфоза.
А.П. Чехов -1860 - 1904
Слайд 4Туберкулез – хронически текущее (не всегда), социально-обусловленное, инфекционное заболевание, вызываемое
микобактериями, чаще поражающее легкие, сопровождающееся инвалидизацией и высокой смертностью больных.
Слайд 5Теория патоморфоза
Патоморфоз болезней - W. Hellpach, 1929
- W. Doerr, 1956
- Я. Л. Рапопорт, 1962
Патоморфоз туберкулеза – А.И. Струков,
И.П Соловьева, 1976
Патоморфоз силикотуберкулеза – Л.М. Гринберг,
1986
Динамика патоморфоза туберкулеза –
Л.М. Гринберг, 1996
Реверсия туберкулеза – В.В. Серов, 1999
Слайд 6Характеристика патологами современной эпидемиологической ситуации при туберкулезе
И.П. Соловьева – эпидемия.
В.В.
Серов – реверсия туберкулеза.
Л.М. Гринберг – негативная фаза патоморфоза.
Слайд 8Роберт Кох (1843 – 1910)
1882 – выявлен возбудитель заболевания.
Аэробные, неспорообразующие
палочки.
1-2мкм.
Восковая капсула.
Кислотоустойчивые.
Медленно растут в культуре –до 3 месяцев.
Слайд 10Вирулентность МБТ
Нет токсинов.
Р-ция ГЗТ.
«Защита» от фагоцитоза.
5 компонентов клеточной стенки:
Корд-фактор.
Сульфатиды.
Фактор,
подавляющий активацию макрофагов (LAM).
Белок теплового шока.
Комплемент.
Слайд 12Микроскопические признаки – «казеозный» некроз с отграничением
Слайд 14Микроскопические признаки – ЭК-гранулема с центральным некрозом
Слайд 15Классификация туберкулеза
Патолого-анатомическая – А.И.Абрикосов, А.И.Струков.
Клиническая – Съезд фтизиатров, приказ №109.
ВОЗ-МКБ10.
Слайд 16Классификация туберкулеза
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков – вираж туберкулиновых
проб+признаки интоксикации+первичный комплекс не определяется.
Первичный туберкулез.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез.
Вторичный туберкулез.
Внелегочный туберкулез.
Туберкулез в
сочетании с пневмокониозами.
Слайд 18Первичный туберкулезный комплекс
Первичный аффект – субплевральный фокус туберкулезной пневмонии с
отграничением - очаг Гона.
Лимфангоит – распространение инфекции по лимфатическим сосудам
- дорожка к корню.
Туберкулезный лимфаденит ВГЛУ – тотальный казеозный некроз.
Кишечный туберкулезный комплекс – алиментарный путь заражения – чрезвычайная редкость – коровье молоко – слепая кишка.
Слайд 23Варианты развития первичного комплекса
Заживление – очаг Гона, кальцинаты и петрификаты
в ВГЛУ.
Хроническое течение – различные группы ЛУ.
Прогрессирование:
-первичного аффекта – казеозная
пневмония;
-лимфаденита – лимфо-нодулярная каверна с аденогенными осложнениями (лимфонодуло-бронхиальные и пищеводные свищи, сосудистые фистулы, кровотечения, аспирационные пневмонии);
-смешанное;
-генерализация процесса – милиарная, очаговая диссеминация, редко – туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи);
-туберкулезный базальный менингоэнцефалит.
Слайд 24Первичный туберкулезный комплекс в фазе заживления– очаг Гона
Слайд 26Первичный туберкулез - лептоменингит
Слайд 27Первичный туберкулез – аденогенные осложнения – пищеводно-бронхиальный свищ, аспирационная пневмония
Слайд 28Параспецифические реакции – мезенхимальные клеточные реакции аутоиммунной природы с поражением
кожи, миокарда, синовиальных оболочек суставов (ревматизм Понсе).
Слайд 29Гематогенно-диссеминированный туберкулез – промежуточная форма (милиарный, послепервичный)
с преимущественным поражением легких
(острый – милиарный, подострый и хронический).
с преимущественно внелегочными поражениями.
генерализованный.
Слайд 30Гематогенно-диссеминированный туберкулез
Слайд 31Вторичные формы туберкулеза
Эндогенная экзацербация – L-формы МБТ.
Экзогенная суперинфекция.
Преимущественное поражение легких.
Слайд 32Вторичные формы туберкулеза
Инфильтративный.
Очаговый.
Туберкулема.
Туберкулезная (казеозная) пневмония.
Кавернозный туберкулез.
Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Диссеминированный туберкулез легких.
Цирротический туберкулез.
Слайд 33Инфильтративный туберкулез – ограниченный фокус туберкулезной пневмонии – 1-2сегмента
Слайд 34Очагово-цирротический туберкулез. Фиброзно-казеозный очаг – инкапсулированный фокус казеоза до 1см
размером.
Слайд 35Туберкулема с распадом
Инкапсулированный фокус казеоза > 1 см размером.
Три
типа – гомогенная казеома, слоистая и конгломеративная туберкулема.
Слайд 37Казеозная пневмония – туберкулезная пневмония с некрозом и массивным поражением
легких.
Слайд 38Кавернозный туберкулез – сформированная каверна («пещера»), поражение < 2 SS
Слайд 39Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) – легочная чахотка, самая частая причина смерти
больных при классическом туберкулезе
Слайд 40Диссеминированный туберкулез легких
Острый – милиарный(просо).
Подострый – «снежная буря».
Хронический – очаги, рубцы, эмфизема, легочное сердце.
Слайд 41Острый милиарный туберкулез легких
Слайд 42Туберкулез в сочетании с пневмокониозами. Силикотуберкулез, фиброзно-гиалиновый узелок в легком.
Слайд 43 Силикотуберкулез –
лимфо-нодулярная каверна
Слайд 44Внелегочный туберкулез
Могут поражаться все органы и ткани.
Эндогенная экзацербация.
ТБЗ периферических ЛУ
– чаще шейные.
ТБЗ МПС – почки, мочевой пузырь, придатки яичка
и пр.
Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез кишечника – слепая кишка -перитонит.
ТБЗ ЦНС – базальный менингоэнцефалит.
Слайд 47Туберкулез тазобедренного и коленного суставов
Слайд 48Туберкулезный менингоэнцефалит
Базальный негнойный лептоменингит.
Туберкул головного мозга.
Вентрикулит.
Гидроцефалия.
Отек головного мозга.
Вклинение мозжечка в
большое затылочное отверстие.
Слайд 49Базальный туберкулезный менингит
Слайд 52Осложнения туберкулеза
Кахексия – прогрессирование.
Кровотечение.
СП.
Вторичный амилоидоз.
Легочное сердце.
Исходы
Выздоровление – относительное.
Остаточные изменения (посттуберкулезные) – горб и пр.
Инвалидизация – потеря органа и пр.
Смерть.
Слайд 53Туберкулез в России сегодня– негативная фаза патоморфоза или реверсия?
Слайд 54Патоморфоз
Патоморфоз – понятие динамическое.
Динамика может быть разнонаправленной.
Патоморфоз туберкулеза проделал несколько
фаз.
Слайд 55Фазы патоморфоза туберкулеза
Фаза положительной динамики – 50-70е гг.
Фаза стабилизации –
70-80е гг.
Негативная фаза – 90е гг. и по настоящее время.
Может
быть уже наступила фаза стабилизации?
Слайд 56Фазы патоморфоза туберкулеза
(нозоморфоз казеозной пневмонии)
Слайд 57Проблема СПИДа в России – это прежде всего проблема микобактериальных
инфекций
Слайд 58Признаки негативной фазы патоморфоза туберкулеза
Рост эпидемиологических показателей.
«Омоложение туберкулеза».
Рост остропрогрессирующих, генерализованных
и внелегочных форм.
Полирезистентные формы (первичная и вторичная устойчивость).
Преобладание экссудативно-некротических реакций
над продуктивными.
Рост числа специфических осложнений.
Развивается на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции.
Слайд 59Негативная фаза патоморфоза
Изменения на уровне возбудителя –полирезистентные формы и пр.
Изменения
макроорганизма – алкоголизм, наркомании, ВИЧ/СПИД и пр.
Изменения среды взаимодействия –
глубокие социальные изменения, отсутствие новых эффективных препаратов и пр.
Слайд 60Остропрогрессирующие и генерализованные формы туберкулеза
Острейший туберкулезный сепсис Ландузи.
Прогрессирующий первичный туберкулез.
Туберкулезная
(казеозная) пневмония.
Милиарный туберкулез.
Генерализованный туберкулез.
Туберкулезный менингит.
Туберкулезный полисерозит с перитонитом.
Продуктивная
реакция, фиброз
Экссудативно-некротическая
реакция, васкулиты
ГЗТ
ГНТ
Слайд 61Особенности патоморфологии
Преобладание остропрогрессирующих форм.
Экссудативно-некротическая реакция.
Скудность специфической клеточной реакции.
Наклонность к генерализации
процесса.
Сложность морфологической диагностики.
Слайд 62Особенности танатогенеза
Распространенные и остропрогрессирующие формы.
Преобладание специфических осложнений и кахексии.
Легочное
сердце встречается крайне редко.
Алкоголизм, наркомания, сахарный диабет и пр.
– фоновые заболевания.
В 1/3 случаев при СПИДе.
Слайд 63Трудности диагностики туберкулеза
Слайд 64Стенка каверны с полным отсутствием специфической клеточной реакции
Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез
по типу поликаверноза
Слайд 65Генерализованный туберкулез - проблема терминологии
Термина нет в классификациях.
Термин употребляется
в разных значениях.
Нет четкого определения.
Милиарный туберкулез только до 10% генерализованных
форм.
Слайд 66
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Под «генерализованным туберкулезом» мы понимаем распространенное поражение с
вовлечением в патологический процесс двух и более органов, сопровождающееся массивной
лимфогенной и гематогенной диссеминацией.
При генерализованном туберкулезе практически всегда имеется поражение легких.
Генерализованный туберкулез в России встречается не только при СПИДе.
Слайд 67Множественные туберкулезные бугорки в капсуле печени
Некротические туберкулезные очаги в печени
Слайд 68Селезенка при генерализованном туберкулезе
Слайд 69Генерализованный туберкулез. Шок, ССВР, гиалиновые мембраны.
Слайд 70Генерализованный туберкулез-микобактериальный сепсис?
Учитывая морфологические и клинические (ССВР )критерии сепсиса, -
почему нет?
Слайд 71Группы риска
Асоциальные лица (алкоголики, наркоманы, заключенные).
Малообеспеченные слои населения.
ВИЧ-инфицированные.
Иммуносупрессивные пациенты
Рабочие
пылевых профессий.
Медицинские работники – ПАО, СМ Бюро, и пр.
Слайд 72Меры защиты медперсонала
Самая высокая профессиональная заболеваемость туберкулезом - ПАО, СМ
Бюро.
Каждая аутопсия – источник возможного заражения HIV + MDR TB.
Органы
дыхания.
Кожа, слизистые.
Разовая одежда.
Маска, очки, перчатки.
Минимальное использование воды.
Ограничение вскрытий черепной коробки и спинного мозга.
Проблема санитаров.
