Слайд 1
Научно - практическая конференция, посвященная
100-летию организации службы МСЭ
«Актуальные
проблемы МСЭ и реабилитации»
Ассоциация врачей и специалистов медико-социальной экспертизы
Санкт-Петербург, 14
декабря 2018 г.
Доклад
Некоторые аспекты установления инвалидности у больных с ожирением
СПбИУВЭК
Кафедра терапии, МСЭ и реабилитации № 1
Доцент Ямщикова Т.Ю.
Слайд 2Установление инвалидности при освидетельствовании больных с ожирением в некоторых случаях
вызывает затруднение у врачей-экспертов
Слайд 4НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.
3-ий
пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). 2018 г.
Ж. Ожирение
и метаболизм. 2018;15(1):53-70
ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2
или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением
называется морбидным
Слайд 5Ожирение
Состояние ?
Болезнь?
Слайд 6Ожирение -определение
это состояние здоровья, которое характеризуется наличием излишков жира в
организме
Слайд 10Результаты научных исследований
ожирение ≠ болезнь
среди тучных довольно много вполне здоровых
людей
Слайд 11
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные
клинические рекомендации), 2017 г.
В настоящее время активно обсуждается целесообразность выделения
группы пациентов с «метаболически здоровым ожирением» («метаболически доброкачественное», «метаболически нормальное», «метаболически защищенное», «инсулинчувствительное», «неосложненное» ожирение, «ожирение без факторов сердечно-сосудистого риска»).
Слайд 12Таким образом,
тучность – не синоним патологии
высокий ИМТ не всегда является
критерием болезни
Величина индекса массы тела не может быть взята за
основу при установлении инвалидности
Слайд 13ОДНАКО,
ожирение является фактором риска развития многих заболеваний
пока патология не проявилась,
тучные люди не ощущают дискомфорта
Слайд 14Ожирение
способствует возникновению и прогрессированию атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца,
респираторной патологии, онкологических заболеваний, патологии почек, сахарного диабета, подагры, остеоартрита
и др.
Слайд 15НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.
3-ий
пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). 2018 г.
Ж. Ожирение
и метаболизм. 2018;15(1):53-70
Серьезные осложнения (ассоциированные заболевания), связанные с ожирением:
Сахарный диабет 2 типа и предиабетические нарушения углеводного обмена
Сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС, ХСН, инсульт, венозная тромбэмболия, атеросклероз сосудов нижних конечностей)
Дислипидемия
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Нарушения опорно-двигательной системы
Злокачественные опухоли отдельных локализаций
Неалкогольная жировая болезнь печени
Репродуктивные нарушения
Слайд 16Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
1
- Наиболее часто
- диагноз ожирение является сопутствующим (основной диагноз
- различные формы ИБС, легочная патология, ревматические болезни, заболевания ЖКТ и др.)
- либо синдромом при генетической патологии (синдром Прадера–Вилли, Дауна и др.)
При этом Степень стойких нарушений функций систем организма, обусловленных основной патологией, II (40 -60%) и выше.
Ожирение не принимается во внимание.
Слайд 17Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
2.
Больной направлен с основным диагнозом (различные формы ИБС, легочная патология,
ревматические болезни, заболевания ЖКТ и др.), диагноз ожирение является сопутствующим
В бюро МСЭ определили
Степень стойких нарушений функций организма, обусловленных основной патологией, незначительная (I степень, 10-30%)
Слайд 18В данном случае ожирение должно рассматриваться как предиктор развития ассоциированного
заболевания (осложнения),
что требует подтверждения, уточнения.
Слайд 19Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп11.4.10
Ожирение
и другие виды избыточности питания Е65-Е68
Слайд 20Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Примечание к
подпункту 11.4.10
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека,
обусловленных нарушениями обмена веществ, производится в зависимости от степени нарушения функций кровообращения, дыхания, опорно-двигательной системы, пищеварения, нервной системы, репродуктивной системы и нарушений психических функций.
Слайд 21Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп 11.4.10.1
Незначительно выраженные нарушения органов и систем организма 10-30%
Пп 11.4.10.2 Умеренно
выраженные нарушения органов и систем организма 40-60%
Пп 11.4.10.3 Выраженные нарушения органов и систем организма 70-80%
Пп 11.4.10.4 Значительно выраженные нарушения органов и систем организма 90-100%
Слайд 22Возможные нарушенные функции организма
при ожирении
Необходимо выявить, доказать степень нарушения функций
систем организма
Сердечно-сосудистой
Дыхательной
Пищеварительной
Мочевыделительной
Опорно-двигательной
Нервной
Психических функций
Слайд 23Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Степень нарушения ритма сердца (ЭКГ, суточное мониторирование
ЭКГ по Холтеру)
Хроническая коронарная недостаточность (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по
Холтеру, ЭхоКГ, пробы с ФН)
Хроническая сердечная недостаточность (допплер-ЭхоКГ)
Слайд 24Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015
г. Приложение
Пп. 2.3.1
Атеросклероз. Другие болезни периферических сосудов (хроническая артериальная
недостаточность, облитерирующий артериит сосудов конечностей, а также состояния после реваскуляризации)
Слайд 25Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015
г. Приложение
Пп. 2.4
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов,
не классифицированные в других рубриках
I80- I89
Слайд 26Нарушение функции
дыхательной системы
Пульсоксиметрия (О2 SAT - сатурация кислорода)
Газовый
состав крови (Ра О2, Ра СО2)
ФВД (ЖЕЛ, ОФВ1, ОЕЛ), проба
с бронхолитиком
ЭхоКГ (среднее давление в ЛА более 25 мм рт.ст., признаки хронического легочного сердца)
Слайд 27Нарушение функции пищеварительной системы
Степень нарушения печеночно-клеточной недостаточности (НЖБП)
Процент потери массы
тела в последние 3-6 мес. вследствие патологии пищеварительной системы, в
том числе послеоперационных осложнений (ИМТ в данном случае не показателен)
Слайд 28Нарушение функции мочевыделительной системы
Стадия ХБП
в соответствии со значениями СКФ
Слайд 29Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
3
– Наиболее редкие и сложные для экспертизы больные
ИМТ > 40
возможная масса тела
от 120 до 450 кг
Слайд 32У большинства больных
основная жалоба – усталость, затруднения при передвижении, выполнении
домашней работы или их невозможность
Задача бюро МСЭ - определить:
нарушение каких
функций организма могло привести к ограничению жизнедеятельности
степень их выраженности
Слайд 33Возможные нарушенные функции организма
при ожирении
Необходимо выявить, доказать степень нарушения функций
систем организма
Сердечно-сосудистой
Дыхательной
Пищеварительной
Мочевыделительной
Опорно-двигательной
Нервной
Психических функций
При невозможности госпитализации больного некоторые
лабораторные и инструментальные исследования можно организовать в домашних условиях
Слайд 34Усталость, затруднения при передвижении (нарушение подвижности)
Нарушение нейромышечных, скелетных и связанных
с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том
числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений)
Слайд 35Саркопения
Саркопения (от греч. sarx – тело и penia – потеря)
Термин впервые был использован Ирвином Розенбергом в 1989 г. для
обозначения снижения мышечной массы вследствие естественного процесса старения
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Sarkopenicheskoe_oghirenie/#ixzz5RSN6uTu1
Слайд 36Саркопеническое ожирение
сочетается с ожирением
обусловлено метаболическими нарушениями и гиподинамией
замещение жиром мышечной
ткани
Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Климина Н.А. Саркопеническое ожирение // РМЖ.
2017. №1. С. 24-29
Слайд 37EWGSOP - European Working
Group on Sarcopenia in Older People
Рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей
EWGSOP, 2009
Диагностические критерии
саркопении (3 признака):
1) Снижение мышечной массы (основной признак)
2) Снижение мышечной силы
3) Снижение мышечной функции
Слайд 38Методы оценки саркопении
Мышечная масса (оценка объема жира и мышц):
Методы
визуализации: КТ, МРТ, ДРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - отношение аппендикулярной
тощей массы в килограммах разделить на рост в квадратных метрах, кг/м2: женщины ≤5,67, мужчины ≤7,23).
Биоимпедансный анализ (БИА) – недорогой, простой тест, может использоваться у лежачих больных.
Слайд 39Методы оценки саркопении
Динамометрия – мышечная сила
портативный динамометр берут в руку
циферблатом внутрь, руку вытягивают в сторону на уровне плеча и
максимально сжимают динамометр. Проводятся по два-три измерения на каждой руке, фиксируется лучший результат
средние показатели силы правой кисти (правша) у мужчин - 35-50 кг, у женщин - 25-33 кг; средние показатели силы левой кисти обычно на 5-10 кг меньше
пограничная точка для низкой мышечной силы (кг) у европейцев: для мужчин <30, для женщин <20
Существует линейная зависимость между силой сжатия кисти и силой мышц нижних конечностей
Слайд 40Методы оценки саркопении
Мышечные функции
Тест – определение скорости ходьбы пациента на
короткое расстояние (4 м)
Например, больной прошел 4 м за 60
секунд
Вычисляем скорость: 4 м делим на 60, получаем
0,06 м/с
Норма - скорость ходьбы более 0,8 м/с
Скорость ≤ 0,8 м/с у мужчин и у женщин свидетельствует о саркопении, является значимым предиктором инвалидизации и выживаемости
Слайд 41И.Е. Хорошилов. Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения.
Ж. Леч. Врач № 8. 2017 г. https://www.lvrach.ru/2017/08/15436784/
Для первичной скрининговой
диагностики саркопении у используют шкалу оценки SARC-F
Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов
Слайд 42
Скрининговая шкала оценки саркопении
SARC-F
Слайд 43Стадии саркопении
пресаркопения – снижение объема мышечной массы без снижения силы
мышц и мышечной функции (один признак)
саркопения – снижение объема мышечной
массы в сочетании со снижением мышечной силы или мышечной функции (два признака)
тяжелая саркопения – наличие 3-х признаков
Слайд 44Наличие саркопенического ожирения
свидетельствует о нарушении статодинамической функции, обусловленной патологией мышц
стадия
«тяжелая саркопения» может рассматриваться как проявление стойкой значительно выраженной статодинамической
функции
четкие критерии степени выраженности (незначительная, умеренная, выраженная) данной функции при стадии «саркопения» не разработаны