Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Пневмонии: современные подходы к диагностике и лечению в амбулаторных
Содержание
- 1. Пневмонии: современные подходы к диагностике и лечению в амбулаторных
- 2. ПНЕВМОНИЯ Острое инфекционное заболевание,
- 3. ВП – высокая заболеваемость В России
- 4. Число умерших ВП - смертность
- 5. ВП - летальностьНаименьшая летальность при ВП
- 6. Отдаленные последствия Повторная заболеваемость пневмониями в
- 7. ОпределениеВнебольничная пневмония – (а) острое заболевание, (б)
- 8. КлассификацияВнебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения)Нозокомиальная пневмония
- 9. Классификация пневмоний По этиологии:
- 10. По локализации:
- 11. ПНЕВМОНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯМеждународная классификация болезней, травм и причин смерти (Х пересмотр, 1992)
- 12. ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙCassiere N., Niederman M. Dis Mon. 1998; 44: 613-75 S.pneumoniae20-60%S.aureus3%H.influenzae3-10%M.catarrhalis 3%Другие13%"Атипичные" возбудители30-40%
- 13. ЭТИОЛОГИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИСинопальников А.И., Медслужба МВО; НИИ АХ, Смоленск, 2003
- 14. Этиология и летальность ВП Возбудитель Летальность
- 15. Предрасполагающие факторыВзрослыекурение и хронический бронхитхронические болезни лёгкихэндокринные
- 16. Основные патогенетические механизмыаспирация секрета ротоглотки вдыхание аэрозоля,
- 17. Ни один из симптомов пневмонии не является
- 18. Основные диагностические критерии пневмонии1. Хрипы или
- 19. Основные диагностические критерии пневмонии2.
- 20. Синдромальная диагностика • Синдром
- 21. Внебольничная пневмония – критерии диагнозаИнфильтрация легочной ткани
- 22. Основные признаки тяжести течения внебольничных пневмоний
- 23. Слайд 23
- 24. Диагностические методы исследования при пневмонииОсновныеРентгенография грудной клеткиМикроскопическое
- 25. Микробиологическая диагностика ВП:клинический материалМокрота: свободно откашливаемая, индуцированнаяПолучение секрета дыхательных путей: бронхоальвеолярный лаважКровь
- 26. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВП: ПРОБЛЕМЫ Большинство основных возбудителей
- 27. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВП: ПРОБЛЕМЫПравильное взятие соответствующего
- 28. Диагностические методы исследования при пневмонииДополнительныеКомпьютерная томография грудной
- 29. Лучевые признакиСнижение воздушности легочной ткани:затенение при рентгенографииповышение
- 30. Нижнедолевая левосторонняя пневмония
- 31. РДС Левосторонняя пневмонияРЕНТГЕНОГРАММЫ ОГК
- 32. Рентгенологические данные в зависимости от этиологии пневмоний
- 33. Построение диагнозаУказывается локализация процессаПо возможности этиологияОсложненияСтепень тяжестиПример
- 34. Осложнения внутрибольничной пневмонииПлевральный выпот (неосложненный и осложненный)Эмпиема
- 35. Исходы пневмонииПолное восстановление структуры легочной тканиОсложненное течение (абсцедирование и др.)Локальный неспецифический пневмосклероз
- 36. Локальный пневмосклерозВозникает после перенесенной пневмонииИмеет рентгеновские (томо-,
- 37. Дифференциальная диагностикаПериод разгараОстрый бронхитОстрый бронхиолитОбострение ХОБЛТЭЛАВысококонтагиозные инфекции с поражением органов дыхания
- 38. Экзогенный аллергический альвеолитХарактеризуется отсутствием связи между началом
- 39. Туберкулез легкихРентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную
- 40. Дифференциальная диагностикаПневмонияОстрое воспалениеОбычно проявления бронхитаЧаще нижние и
- 41. НовообразованияПервичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха,
- 42. Ателектаз легкогоСмещение средостения в сторону пораженияПодъем купола
- 43. Интерстициальная реакцияОтсутствие инфильтративных измененийУсиление сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах
- 44. Иммуно-патологические заболеванияОчаговые или массивные затемнения в нижних
- 45. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерииРентгенологически отмечается выбухание
- 46. ЛимфогранулематозЛихорадка неправильного типаУвеличение лимфатических узловКожный зудПовышенная потливостьНеэффективность антибактериальной терапии
- 47. Интерстициальный отек легкогоДвусторонний процесс с явлениями поражения
- 48. Дифференциальная диагностикаПри отягощенном анамнезеПри неэффективной терапииПри затяжном теченииРак легкогоМетастазы в легкиеТуберкулез легкихАльвеолитыТЭЛА (инфаркт легкого)
- 49. Затяжная пневмония
- 50. Эпидемиология затяжной пневмонииПульмонологи считают, что более чем
- 51. Критерии не осложненного течения
- 52. Сопутствующие заболевания при затяжной пневмонииХронические обструктивные заболевания легкихАлкоголизмНеврологические заболеванияСердечная недостаточностьПочечная недостаточностьЗлокачественные новообразованияДиабетИммунодефицитные состояния
- 53. Возраст и затяжная пневмонияЗатяжная пневмония чаще наблюдается
- 54. ОДН:ЧД >30/минSatO2 < 90% ГипотензияАД сист.
- 55. Внебольничная пневмония разделение пациентов по степени
- 56. Критерии для госпитализации в терапевтическое отделениеНеэффективное амбулаторное
- 57. Основные методы лечения пневмонии1. Антибиотики2. Бронхолитики3. Муколитики
- 58. Этапное лечение пневмонии
- 59. Изменение традиционных подходов в тактике лечения пневмоний
- 60. Объективные трудности получения этиологического диагноза1. Трудно получить
- 61. Эмпирический подход к лечению пневмонии основан на
- 62. Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний Лечение следует начинать,
- 63. При выборе препарата следуют учитывать
- 64. Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и
- 65. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше
- 66. У больных пневмониями тяжелого течения следует
- 67. Дозы антибиотиков для взрослых
- 68. Дозы антибиотиков для взрослых
- 69. Длительность антибиотикотерапии при пневмониях
- 70. Критерии эффективности антибактериальной терапииТемпература тела ниже 37,5оОтсутствие
- 71. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием
- 72. Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии
- 73. Сухой кашель Может сохраняться в течение
- 74. Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы
- 75. Ускорение СОЭ Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекцииСохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционнй астении
- 76. Новые возможности АМТНовые лекарственные формы и усовершенствованные
- 77. Список международных (непатентованых) и патентованных (торговых) названий основных антибактериальных средств, применяемых в России для лечения ВП
- 78. Слайд 78
- 79. Слайд 79
- 80. Технология ступенчатой терапии внебольничных пневмоний
- 81. Преимущества технологии ступенчатой терапииДля стационара:1.Снижение стоимости
- 82. Нормализация дренажа бронхиального дерева и
- 83. Организация лечения на дому1-й визит врача к
- 84. 2-й визит (3-й день болезни)Оценка рентгенологических данных и анализа кровиКлиническая оценка эффективности лечения
- 85. 3-й визит (6-й день болезни)Оценка эффективности по
- 86. 4-й визит (7-10 день болезни)Оценка эффективности лечения по клиническим критериямОценка показателей анализов крови, мокроты и рентгенограмм
- 87. Физические методы леченияВ период активного воспаления одновременно
- 88. Для улучшения дренажной функции бронхов применяют 1-12
- 89. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитацииДиспансерное наблюдениеРациональное трудоустройствоПоддержание или улучшение трудоспособности
- 90. Лечебно-восстановительные мероприятияЛечебный режим от постельного до общего
- 91. Показания для направления в реабилитационный центрРаспространенное поражение
- 92. Санаторно-курортное лечениеСанаторно-курортное лечение больных, перенесших пневмонию, должно
- 93. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при внебольничной пневмонииЛегкое течение
- 94. Диспансеризация Лица, перенесшие пневмонию, состоят на
- 95. Наблюдение за реконваслесцентами после пневмонии
- 96. Профилактические мероприятияСистематическое проветривание жилых и рабочих помещенийСистематическое
- 97. Целевые группы для проведения вакцинации против гриппа
- 98. Популяции, которым рекомендована вакцинация пневмококковой вакцинойПациенты в возрасте ≥65 летЛица в возрасте ≥2 и
- 99. Лица в возрасте ≥2 и
- 100. Благодарю за внимание!
- 101. Скачать презентанцию
ПНЕВМОНИЯ Острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Пневмонии:
современные подходы
к диагностике и лечению в амбулаторных условиях
Таютина Т.В.
кафедра
поликлинической терапии, Ростовский государственный медицинский университет
Слайд 2 ПНЕВМОНИЯ
Острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии,
характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой
при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией
Слайд 3 ВП – высокая заболеваемость
В России – 10–15 случаев
на 1000 человек в год (10-15‰)
У больных: старше
70 лет - 25– 44 ‰У пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, в домах ухода -
68–114 ‰
У военнослужащих – до 300 – 400 ‰
Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., 2001
Слайд 5ВП - летальность
Наименьшая летальность при ВП у лиц молодого
и среднего возраста без сопутствующих заболеваний (1–3%)
среди пациентов,
требующих госпитализации, летальность доходит до 22 %среди пожилых пациентов – до 46%
Новиков Ю.К., 1999
Слайд 6Отдаленные последствия
Повторная заболеваемость пневмониями
в зависимости от возраста
и характера сопутствующей патологии
составляет 17 - 20 %
В 15-74,3 % случаев пневмония провоцирует развитие хронических заболеваний легких У 47 % пациентов с хламидийными пневмониями во время острого периода заболевания отмечается бронхоспазм, а у 20 % из переболевших впоследствии развивается бронхиальная астма
(Bone R.C, 1991; Hann D.L. et al. 1991)
Слайд 7Определение
Внебольничная пневмония –
(а) острое заболевание,
(б) возникшее во внебольничных
условиях , (в) сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка,
кашель, отделение мокроты., возможно гнойной, боли в груди, одышка) и (г) рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких(д) при отсутствии диагностической альтернативы
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации/ Пособие для врачей. М., 2003
Слайд 8Классификация
Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения)
Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном
учреждении)
Аспирационная пневмония
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Слайд 9
Классификация пневмоний
По этиологии:
• бактериальные
• вирусные
• микоплазменные• хламидийные
• риккетсиозныые
• грибковые
• паразитарные
• смешанные
По клинико- морфологическим признакам:
• крупозная (лобарная)
• очаговая (бронхопневмония)
• интерстициальная
По патогенезу:
• первичная
• вторичная
Слайд 10
По локализации:
• правое или левое легкое
• двустороннее поражение• доля, сегмент
По наличию функциональных
нарушений внешнего дыхания и
кровообращения, определяющих
степень тяжести:
• без функциональных нарушений (легкое течение)
• с функциональными нарушениями
(средней тяжести, тяжелое течение)
По наличию осложнений:
• легочные ( отек легкого, плеврит, деструкция)
• нелегочные (инфекционно-токсический шок,
ДВС-синдром и др.)
Слайд 11ПНЕВМОНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная классификация болезней, травм и причин смерти
(Х пересмотр,
1992)
Слайд 12ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
Cassiere N., Niederman M. Dis Mon. 1998; 44:
613-75
S.pneumoniae
20-60%
S.aureus
3%
H.influenzae
3-10%
M.catarrhalis
3%
Другие
13%
"Атипичные" возбудители
30-40%
Слайд 13ЭТИОЛОГИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Синопальников А.И., Медслужба МВО; НИИ АХ, Смоленск,
2003
Слайд 14Этиология и летальность ВП
Возбудитель Летальность В структуре
Ps.
аeruginosa 51,1%
Kl. pneumoniae 35,7% 2,3%
E. coli 35,3%
St. aureus 31,8% 6,0%
Смешанная флора 23,6%
Legionella
spp. 14,7% 4,8%Str. pneumoniae 12,5% 65,1%
H. influenzae 7,4% 7,8%
C. pneumoniae 9,8% 1,1%
M. pneumoniae 1,4% 0,8%
Bartlett, 1999
Слайд 15Предрасполагающие факторы
Взрослые
курение и хронический бронхит
хронические болезни лёгких
эндокринные заболевания
сердечная недостаточность
иммунодефицитные состояния
хирургические
операции грудной клетки и брюшной полости
длительное пребывание в горизонтальном
положенииалкоголизм
наркомания.
Слайд 16Основные патогенетические механизмы
аспирация секрета ротоглотки
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
гематогенное
распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит
вен таза)непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки
Слайд 17
Ни один из симптомов пневмонии не является специфичным, но скорее
их отсутствие делает диагноз заболевания менее вероятным
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Слайд 18Основные диагностические критерии пневмонии
1. Хрипы или тупой перкуторный звук
во время физикального обследования грудной клетки, а также наличие одного
из нижеприведенных симптомов:появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии.
Слайд 19Основные диагностические критерии пневмонии
2. Рентгенологическое исследование грудной
клетки - появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнения, образование плевральных сращений
или плевральный выпот и наличие одного из нижеприведенных обстоятельств:появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии;
выделение вируса или обнаружение вирусного агента в секрете бронхов;
диагностически значимый титр антител класса Ig M или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса Ig G к возбудителю;
гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии.
Слайд 20 Синдромальная диагностика
• Синдром интоксикации
и общевоспалительных изменений
• Синдром поражения дыхательных путей
( диффузный или локальный бронхит)• Синдром воспалительной инфильтрации
легочной ткани
• Синдром раздражения плевры
(болевой синдром)
• Синдром плеврального выпота
• Синдром ателектаза
Слайд 21Внебольничная пневмония – критерии диагноза
Инфильтрация легочной ткани по данным Ro+2
из нижеследующих:
Т выше 38.0°С
Кашель с мокротой
Физикальные данные
Лейкоцитоз, п/я сдвиг
Слайд 24Диагностические методы исследования при пневмонии
Основные
Рентгенография грудной клетки
Микроскопическое исследования мокроты с
окраской по Граму (Gram)
Посев мокроты на питательные среды
Общий и биохимический
анализ кровиИсследование газового состава крови
Слайд 25Микробиологическая диагностика ВП:клинический материал
Мокрота: свободно откашливаемая, индуцированная
Получение секрета дыхательных путей:
бронхоальвеолярный лаваж
Кровь
Слайд 26МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВП: ПРОБЛЕМЫ
Большинство основных возбудителей могут просто колонизировать ротовую
полость, не вызывая заболеваний (S. pneumoniae, H. influenzae)
Клинический материал из
дыхательных путей часто контаминирован микрофлорой ротовой полости
Слайд 27МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВП:
ПРОБЛЕМЫ
Правильное взятие соответствующего
клинического образца:
Мокрота и др.
материал из дыхательных путей
Кровь (при госпитализации пациента)
Соблюдение правил транспортировки и
сроков доставки образца в лабораторию
(не более 2 ч от момента взятия)
Слайд 28Диагностические методы исследования при пневмонии
Дополнительные
Компьютерная томография грудной клетки
Парацентез плевральной полости
и биопсия плевры
Бронхоскопия с биопсией
Посев крови на питательные среды
Выявление специфических
антителБиопсия лёгкого
Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии
Слайд 29Лучевые признаки
Снижение воздушности легочной ткани:
затенение при рентгенографии
повышение плотности при КТ
повышение
эхосигнала при УЗИ
повышение интенсивности сигнала при МРТ
дефект перфузии при сцинтиграфии
Слайд 33Построение диагноза
Указывается локализация процесса
По возможности этиология
Осложнения
Степень тяжести
Пример формулировки диагноза: внебольничная
(пневмококковая пневмония) нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Эксудативный плеврит.
Дыхательная недостаточность I степени.
Слайд 34Осложнения внутрибольничной пневмонии
Плевральный выпот (неосложненный и осложненный)
Эмпиема плевры
Абсцедирование легочной ткани
Острый
респираторный дистресс-синдром
Острая дыхательная недостаточность
Септический шок
Вторичная бактериемия
Перикардит, миокардит
Нефрит и др.
Слайд 35Исходы пневмонии
Полное восстановление структуры легочной ткани
Осложненное течение (абсцедирование и др.)
Локальный
неспецифический пневмосклероз
Слайд 36Локальный пневмосклероз
Возникает после перенесенной пневмонии
Имеет рентгеновские (томо-, бронхо-, КТ) признаки
пневмонии
Не имеет клинических проявлений
Нет динамики на протяжении более 3-х
месяцевТребует динамического наблюдения более 2-х лет (д/д с БАР)
Диагноз устанавливается методом исключения всех остальных заболеваний
Слайд 37Дифференциальная диагностика
Период разгара
Острый бронхит
Острый бронхиолит
Обострение ХОБЛ
ТЭЛА
Высококонтагиозные инфекции с поражением
органов дыхания
Слайд 38Экзогенный аллергический альвеолит
Характеризуется отсутствием связи между началом заболевания и простудным
фактором
Отсутствие связи между выраженностью рентгенологических изменений в легких и умеренной
клинической симптоматикойРестриктивный синдром
Отсутствие эффекта от противомикробной и противовоспалительной терапии
Слайд 39Туберкулез легких
Рентгенологически инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими
контурами
Симптом «дорожки» в виде тонкой линейной тени, идущей к корню
легкогоОтсутствие эффекта от противомикробной терапии
Слайд 40Дифференциальная диагностика
Пневмония
Острое воспаление
Обычно проявления бронхита
Чаще нижние и средняя доли
Нет полостей
распада и очагов отсева
Нет увеличения лимфоузлов
Динамика
Туберкулез
Стертая клиника, нет острого начала
и катаральных явленийЧаще в верхних долях (С 1-2)
Могут быть каверны и очаги отсева в нижних долях
М.б. увеличение лимфоузлов
Слайд 41Новообразования
Первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома подтверждаются данными
цитологического исследования мокроты, томографии, пункционной биопсии. Эффективность антимикробной терапии не
исключает злокачественную опухоль.
Слайд 42Ателектаз легкого
Смещение средостения в сторону поражения
Подъем купола диафрагмы
Сужение межреберных промежутков
на стороне поражения
Укорочение перкуторного звука над местом поражения
Ослабление дыхания над
местом пораженияРентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка, резко ограниченная треугольная тень уменьшенного сегмента или доли легкого.
Слайд 43Интерстициальная реакция
Отсутствие инфильтративных изменений
Усиление сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах
Слайд 44Иммуно-патологические заболевания
Очаговые или массивные затемнения в нижних долях
Затемнения располагаются с
двух сторон, не имеют четких границ, часто сопровождаются плевральным выпотом
Неэффективность
антимикробной терапии при положительной динамике от приема глюкокортикостероидов
Слайд 45Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии
Рентгенологически отмечается выбухание конуса легочной артерии
и расширение тени в право, резкое расширение корня легкого, его
обрубленность, деформацияВысокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
Характерные ЭКГ-изменения: отклонение электрической оси вправо, увеличение зубца S в I отведении, Q и R в отведении III
Слайд 46Лимфогранулематоз
Лихорадка неправильного типа
Увеличение лимфатических узлов
Кожный зуд
Повышенная потливость
Неэффективность антибактериальной терапии
Слайд 47Интерстициальный отек легкого
Двусторонний процесс с явлениями поражения сердца (аритмия, глухие
тоны, аускультативная картина порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения
на ЭКГ
Слайд 48Дифференциальная диагностика
При отягощенном анамнезе
При неэффективной терапии
При затяжном течении
Рак легкого
Метастазы в
легкие
Туберкулез легких
Альвеолиты
ТЭЛА (инфаркт легкого)
Слайд 49 Затяжная пневмония
Определение: Медленное или частичное разрешение пневмонического инфильтрата,
при этом лечение проводиться согласно существующим рекомендациям
Слайд 50Эпидемиология затяжной пневмонии
Пульмонологи считают, что более чем в 15% случаев
больных с пневмонией, они диагностируют затяжное течение
Бронхологи ставят этот
диагноз в 8% больных с пневмонией
Слайд 51Критерии не осложненного течения
пневмонии
Температура в течение 2 - 4 дней
Кашель
в течение 4 – 9 днейХрипы в легких в течение 3 – 9 дней
Лейкоцитоз держится не более 4 дней
С – реактивный протеин повышен не более трёх дней
Данные рентгенологического исследования органов дыхания обнаруживают признаки инфильтрата, который не разрешился в течение четырёх недель (20 – 30 %)
Слайд 52Сопутствующие заболевания
при затяжной пневмонии
Хронические обструктивные заболевания легких
Алкоголизм
Неврологические заболевания
Сердечная недостаточность
Почечная
недостаточность
Злокачественные новообразования
Диабет
Иммунодефицитные состояния
Слайд 53Возраст и затяжная пневмония
Затяжная пневмония чаще наблюдается у лиц после
50 лет
Затяжная пневмония и тяжесть
При тяжелом течение пневмонии разрешение легочного
воспалительного инфильтрата происходит в течение 10 недель
Слайд 54 ОДН:
ЧД >30/мин
SatO2 < 90%
Гипотензия
АД сист. < 90 мм
рт.ст.
АД диаст. < 60 мм рт.ст.
2-х стороннее или многодолевое
поражение Выраженные симптомы интоксикации (адинамия,
потливость, потеря аппетита, возможно, спутанная речь, нарушение сознания)
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и тд.)
Лейкопения (<4х109/л)
Гипоксемия
- SatO2 < 90%
РаО2 < 60 мм рт.ст.
Гемоглобин < 100 г/л
Гематокрит < 30%
ОПН (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины 7,0 ммоль/л
Критерии тяжелого течения пневмонии
(Практические рекомендации МЗ РФ, М., 2003)
Клинические1
Лабораторные1
1ВП рассматривается, как тяжелая необходимо при наличии хотя бы одного критерия
Слайд 55
Внебольничная пневмония
разделение пациентов по степени тяжести
Внебольничная пневмония у взрослых:
практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике/ Пособие для врачей М.,
2003
Слайд 56Критерии для госпитализации в терапевтическое отделение
Неэффективное амбулаторное лечение в течение
трех дней
Спутанность или снижение сознания
Возможная аспирация
Число дыханий больше 30 в
минутуНестабильная гемодинамика
Сепсис или полиорганная недостаточность
Внелегочные очаги инфекции
Многодолевое поражение
Локальный выпот
Абсцедирование
Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
Социальные показания
Слайд 57Основные методы лечения пневмонии
1. Антибиотики
2. Бронхолитики
3. Муколитики и мукомодуляторы
4. Кортикостероиды
5.
Иммуномодуляторы
6. Инфузионная терапия
7. Кислородотерапия
8. Вспомогательная вентиляция легких
9. Плевральная пункция
10. Бронхоскопия
11.
Экстракорпоральные методы12. Физиотерапия, ЛФК и другие методы восстановительной медицины
Слайд 59Изменение традиционных подходов в тактике лечения пневмоний связано с:
1. Расширением
спектра патогенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, как вне больницы, так и
в стационаре, 2. Увеличением частоты атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы), 3. Появлением и распространением штаммов пневмококка с резистентностью к пенициллинам и цефалоспоринам, 4. Увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями.
Слайд 60Объективные трудности получения этиологического диагноза
1. Трудно получить адекватную пробу мокроты,
2.
Отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля, 3. Длительность проведения бактериологического исследования, 4.
Сложность оценки полученных результатов.ПОЭТОМУ: Антибактериальная терапия пневмоний в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе.
Слайд 61Эмпирический подход к лечению пневмонии основан на учете:
1. Условий возникновения
пневмонии, 2. Эпидемиологической обстановки, 3. Течения пневмонии, 4. Дополнительных факторов (возраст больного, тяжесть
пневмонии, сопутствующие заболевания), 5. Исследования мокроты по Граму.Даже при правильно проведенном
бактериологическом исследовании в 30%
случаев не удается выделить возбудитель и
этиология пневмонии остается неуточненной.
Слайд 62Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов
микробиологического исследования, т.е. эмпирически
Антибиотик должен быть назначен не позже
4 часов после установления диагноза пневмонии
При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности
При выборе препарата целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму
Исследовать гемокультуру не позже, чем в течении 24 часов после госпитализации
Слайд 63 При выборе препарата следуют учитывать : тип возбудителя
(вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность
препаратов и возможные противопоказания. Кроме того следует учитывать аллергологический анамнезНеобходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов с учетом резистентности микробной флоры
Нельзя часто менять антибиотики (о клинической эффективности можно судить не ранее, чем через 48-72 часа)
Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Слайд 64Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой
терапии при тяжелых пневмониях
Из-за высокого уровня резистентности пневмококка
категорически не следует использовать: гентамицин
ко-тримоксазол
цефазолин
Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.)
ампициллин внутрь из-за низкой (40%) биодоступности ( у амоксициллина – 90%)
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Слайд 65При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом)
не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры и
положительной динамики основных клинических показателейСохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Слайд 66 У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого
спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и предполагаемую грамотрицательную
флоруПри наличии факторов риска серьезных осложнений целесообразно придерживаться деэскалационной тактики применения антибактериальных препаратов
По возможности следует использовать метод ступенчатой терапии
Продолжительность антимикробной терапии не менее 14-20 дней
Принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний
Слайд 70Критерии эффективности антибактериальной терапии
Температура тела ниже 37,5о
Отсутствие интоксикации
Отсутствие дыхательной недостаточности
Улучшение
общего состояния
Нормализация количества лейкоцитов в крови
Отсутствие гнойности мокроты
Положительная динамика физикальных
и рентгенологических данных
Слайд 71Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибатериальной
терапии и замены АМП
Стойкий субфебрилитет
При отсутствии других признаков
бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки
Слайд 72Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме
Могут сохраняться в течение
1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии
Слайд 73Сухой кашель
Может сохраняться в течение 1-2 месяца после
перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ.
Слайд 74Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы могут сохраняться в
течение 3-4 недель и более после перенесенной внебольничной пневмонии и
отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Слайд 75Ускорение СОЭ
Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся
слабость, потливость
Проявления постинфекционнй астении
Слайд 76Новые возможности АМТ
Новые лекарственные формы и усовершенствованные режимы применения (амоксициллин/клавуланат,
азитромицин, левофлоксацин)
Новые антибиотики: «возрожденные фторхинолоны» (гареноксацин, гемифлоксацин), карбапенемы (эрдапенем), кеталиды
(телитромицин), глицилциклины (тайгециклин), липопептиды (даптомицин)Л.С.Страчунский, А.В.Веселов, В.А.Кречиков, 2006
Слайд 77Список международных (непатентованых) и патентованных (торговых) названий основных антибактериальных средств,
применяемых в России для лечения ВП
Слайд 81Преимущества технологии
ступенчатой терапии
Для стационара:
1.Снижение стоимости лекарственной терапии
2.Снижение затрат
на парентеральной лечение
3.Экономия рабочего времени мед.персонала
4.Снижение сроков
госпитализации 5. Снижение риска внутрибольничного инфицирования
Для пациента
1.Более короткая нетрудоспособность
2. Лечения дома
3. Нет риска развития флебитов из-за длительной
внутривенной терапии
4. Снижение риска госпитальной инфекции
Слайд 82Нормализация дренажа
бронхиального дерева
и коррекция нарушений
микроциркуляции
Бронхолитики (
фенотерол, ипратропий)
Муколитики (амброксол, АЦ)
Дыхательная гимнастика
Массаж грудной клетки
Аэрозольтерапия Бронхологическая санация
УВЧ, ДМВ, СМВ, индуктотермия и др.
Слайд 83Организация лечения на дому
1-й визит врача к пациенту
Постановка диагноза
Определение степени
тяжести заболевания и показаний для госпитализации
Назначение лечения
Слайд 842-й визит (3-й день болезни)
Оценка рентгенологических данных и анализа крови
Клиническая
оценка эффективности лечения
Слайд 853-й визит (6-й день болезни)
Оценка эффективности по клиническим критериям
Оценка микробиологических
данных
Назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии
Слайд 864-й визит (7-10 день болезни)
Оценка эффективности лечения по клиническим критериям
Оценка
показателей анализов крови, мокроты и рентгенограмм
Слайд 87Физические методы лечения
В период активного воспаления одновременно с этиотропной терапией
применяют электрическое поле УВЧ на область очага в легком
Впериодд нормализации
или при сохранении субфебрильной температуры тела назначают 3-5 сеансов УФО в эритемных дозахПри необходимости проводят 6-8 сеансов идуктотермии
При затяжном течении пневмонии рекомендуют электромагнитные волны дециметрового диапазона как на область поражения, так и в проекции корней легких и надпочечников
Слайд 88Для улучшения дренажной функции бронхов применяют 1-12 процедур амплипульс-терапии, воздействуя
паравертебрально и используя переменный режим. При затрудненном отхождении мокроты необходимо
ежедневно проводить вибрационный массаж с позиционным дренажемТепловые лечебные процедуры (парафин, озокерит и т.д.)
Дистанционная аэроионотерапия
ЛФК на 2-3-й день от нормализации температуры
Слайд 89Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации
Диспансерное наблюдение
Рациональное трудоустройство
Поддержание или улучшение трудоспособности
Слайд 90Лечебно-восстановительные мероприятия
Лечебный режим от постельного до общего и тренирующего при
постепенном наращивании его интенсивности
Рациональное сбалансированное питание
Физиотерапия
Использование климато- и водолечения
Дыхательная гимнастика
Ингаляционная
терапияПрименение поливитаминов
Слайд 91Показания для направления в реабилитационный центр
Распространенное поражение (долевое, полисегментарное, двустороннее)
с выраженной интоксикацией
Затяжное течение пневмонии с нарушением функции внешнего дыхания
и иммунологической системыОсложнения (абсцедирование, плеврит, бронхоспастический синдром)
Астенизация
Ухудшение течения сопутствующих заболеваний
Слайд 92Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение больных, перенесших пневмонию, должно проводится в период
реконвалесценции в санаториях пульмонологического профиля, расположенных в лесной зоне, низкогорье
или на морском побережье.
Слайд 93Ориентировочные сроки нетрудоспособности при внебольничной пневмонии
Легкое течение – 20-21 день
Среднетяжелое
течение – 25-30 дней
Тяжелое течение – 65-70 дней
Под
выздоровлением следует понимать полное клиническое и рентгенологическое разрешение пневмонии. Формирование постпневмонического пневмосклероза должно рассматриваться как одна из форм выздоровления, хотя и неполного, что часто ведет к ошибочному удлинению сроков нетрудоспособности.
Слайд 94Диспансеризация
Лица, перенесшие пневмонию, состоят на диспансерном учете в
течение 2-х лет
Документация, заполняемая на каждого диспансерного больного
Медицинская
карта амбулаторного больного (ф. 025/у-87)Карта учета дополнительной диспансеризации (ф.131/у-ДД)
Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.30/у-04)
Слайд 95 Наблюдение за реконваслесцентами после пневмонии проводит участковый терапевт
по Д-3 диспансерной группе 3 раза в течение первых 6
месяцев, при тяжелом течении до 12 месяцев.В течение второго года диспансерного наблюдения все пациенты проходят обследование не менее двух раз в год.
Слайд 96Профилактические мероприятия
Систематическое проветривание жилых и рабочих помещений
Систематическое закаливание и занятие
физкультурой
Предохранение от перегреваний и переохлаждений
Полноценное и рациональное питание
Борьба с курением
Своевременное
и правильное лечение острых бронхитов, трахеитов и других респираторных заболеванийВакцинация
Слайд 97Целевые группы для проведения вакцинации против гриппа и его осложнений
Лица
старше 50 лет
Лица, проживающие в домах для длительного ухода для
престарелыхПациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
Слайд 98Популяции, которым рекомендована вакцинация пневмококковой вакциной
Пациенты в возрасте ≥65 лет
Лица
в возрасте ≥2 и
системы, легких, печени, сахарным диабетом, алкоголизмом, ликвореейЛица в возрасте ≥2 и <65 лет с функциональной или органической аспленией
Слайд 99Лица в возрасте ≥2 и
условия окружающей среды или из особой социальной среды
Лица с иммунодефицитными
состояниями в возрасте ≥2 лет, включая пациентов с ВИЧ-инфекцией, лейкемией, болезнью Ходжкина, множественной миеломой, генерализованными злокачественными новообразованиями, на иммуносупрессивной терапии, хронической почечной недостаточностью, нофротическим синдромом, органной недостаточностью или трансплантантом костного мозга
